統(tǒng)籌基金用盡后，參保人仍需承擔部分費用，但可通過大病保險、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助等補充機制大幅減輕負擔。
在云南昆明，當醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付額度用盡后，參保人看病并非完全自費，而是進入多層次的醫(yī)療保障體系繼續(xù)獲得報銷。基本醫(yī)保設有年度最高支付限額，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的限額不同，超出部分雖不由統(tǒng)籌基金支付，但可通過大病補充保險、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助等渠道按比例報銷，個人實際負擔取決于參保類型、費用結構及救助資格。具體保障機制因人群而異，需結合政策細則綜合判斷。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)則與限額
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)保的核心支付來源，但設有年度最高支付限額，超過后即進入補充保障階段。昆明市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付規(guī)則差異顯著，具體如下：
1. 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為昆明地區(qū)上年度職工平均工資的4倍，2022年調整為43萬元。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院限額分別計算。超過門診限額的政策范圍內費用，按住院待遇報銷。住院報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別分級遞減，一級及以下醫(yī)院報銷90%，三級醫(yī)院報銷85%。
2. 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
居民醫(yī)保年度最高支付限額為6萬元（部分年份調整為17.58萬元）。住院起付標準為一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院600元，報銷比例分別為85%、75%、60%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額同樣為6000元，超過部分按住院待遇報銷。
表：昆明市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額與報銷比例對比
參保類型 | 年度最高支付限額 | 門診統(tǒng)籌限額 | 住院起付線（元） | 住院報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 43萬元 | 6000元 | 一級：0，二級：440，三級：880 | 一級90%，二級88%，三級85% |
居民醫(yī)保 | 6萬元 | 6000元 | 一級：100，二級：300，三級：600 | 一級85%，二級75%，三級60% |
二、統(tǒng)籌基金用盡后的補充保障機制
當醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付額度用盡后，參保人并非完全自費，而是通過以下四類補充機制繼續(xù)獲得報銷：
1. 大病補充保險
大病補充保險針對超過基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均適用。職工醫(yī)保參保人超過基本醫(yī)保限額后，大病保險按個人自付10%、基金支付90%的比例報銷，年度最高可再報銷25萬元。居民醫(yī)保大病保險起付標準為個人自付超過云南省上年度居民人均可支配收入25%的部分，報銷比例60%-90%，年度限額與職工醫(yī)保相近。
2. 重特病醫(yī)療統(tǒng)籌
職工醫(yī)保專設重特病醫(yī)療統(tǒng)籌，覆蓋超過基本醫(yī)保最高支付限額（上年度職工平均工資4倍）至重特病統(tǒng)籌限額（25.9萬元）的醫(yī)療費用，報銷比例90%。居民醫(yī)保無此機制，但重大疾病（如重性精神?。┳≡嘿M用可直接報銷90%，其他重大疾病報銷70%，不足部分由居民醫(yī)?；鹧a足。
3. 醫(yī)療救助
醫(yī)療救助面向低保、特困等困難群體，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自付超過云南省上年度居民人均可支配收入25%的部分，按醫(yī)療機構級別給予救助：三級醫(yī)院50%，二級醫(yī)院60%，一級及以下醫(yī)院70%。門診救助全年累計不超過5000元，住院救助全年不超過5.5萬元。
4. 商業(yè)醫(yī)療保險與社會捐助
參保人可自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險，覆蓋醫(yī)保不報銷的自費項目、高端醫(yī)療服務等。社會捐助則通過慈善機構、互助平臺等渠道，為極端困難患者提供額外資助。
表：昆明市醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后補充保障機制對比
保障類型 | 適用人群 | 起付標準 | 報銷比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|---|
大病補充保險 | 職工/居民醫(yī)保 | 超基本醫(yī)保限額 | 90% | 25萬元 |
重特病醫(yī)療統(tǒng)籌 | 職工醫(yī)保 | 超基本醫(yī)保限額（上年度社平工資4倍） | 90% | 25.9萬元 |
醫(yī)療救助 | 困難群體 | 個人自付超居民人均可支配收入25% | 50%-70% | 住院5.5萬元 |
商業(yè)醫(yī)療保險 | 自愿參保 | 按保險合同約定 | 按合同約定 | 按合同約定 |
三、特殊人群與特殊情形保障政策
昆明市針對特殊人群（如退休人員、慢性病患者）和特殊情形（如異地就醫(yī)、急診搶救）制定了差異化保障政策，進一步降低個人負擔。
1. 退休人員保障傾斜
退休職工醫(yī)保報銷比例比在職職工高10個百分點，普通門診一級醫(yī)院報銷70%，三級醫(yī)院報銷60%。居民醫(yī)保無退休待遇，但65歲以上老人住院報銷比例可額外提高5%。
2. 慢性病與門診特殊病
高血壓、糖尿病等慢性病門診費用，職工醫(yī)保起付線880元，報銷比例85%；居民醫(yī)保起付線300元，報銷比例70%。門診特殊?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療）享受住院報銷待遇，年度限額與住院合并計算。
3. 異地就醫(yī)與急診搶救
異地急診搶救、轉診轉院等情形，備案后可享受本地同等報銷比例；未備案的，報銷比例降低10%。因急診在非定點醫(yī)院就醫(yī)，費用可回參保地手工報銷。
表：昆明市特殊人群醫(yī)保報銷政策對比
人群/情形 | 門診報銷比例 | 住院報銷比例 | 起付線優(yōu)惠 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
退休職工 | 比在職高10% | 比在職高10% | 無 | 與在職相同 |
65歲以上居民 | 無額外優(yōu)惠 | 比普通居民高5% | 無 | 與普通居民相同 |
慢性病患者 | 70%-85% | 按住院待遇 | 起付線單獨計算 | 與住院合并 |
異地急診（已備案） | 與本地相同 | 與本地相同 | 無 | 與本地相同 |
在云南昆明，醫(yī)保統(tǒng)籌基金用盡后，參保人看病仍需承擔部分費用，但通過大病補充保險、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助等多層次保障機制，實際負擔可大幅降低。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障范圍、報銷比例存在差異，特殊人群享有政策傾斜。合理利用補充保險和救助資源，能有效緩解高額醫(yī)療費用壓力，實現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。
