呂梁市醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于門診、住院、大病保險、異地就醫(yī)四大類場景，覆蓋公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、指定藥店等1200余家定點機構(gòu)。
山西呂梁地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為基本醫(yī)療保障體系的核心組成部分，其使用范圍嚴格遵循國家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，主要服務(wù)于參保人員的醫(yī)療費用報銷需求。統(tǒng)籌基金通過共濟機制，為參保者提供從常見病門診到重大疾病治療的全方位費用保障，有效減輕個人醫(yī)療負擔。
一、門診統(tǒng)籌使用范圍
普通門診費用
參保人員在呂梁市內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診時，發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用可由統(tǒng)籌基金按比例報銷。年度報銷限額為200元/人，報銷比例50%-70%不等，具體比例與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤。表：呂梁市普通門診統(tǒng)籌報銷標準
醫(yī)療機構(gòu)類型 起付線（元） 報銷比例 年度限額（元） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 0 70% 200 一級醫(yī)院 10 60% 200 二級醫(yī)院 30 50% 200 慢性病門診
針對高血壓、糖尿病等32種慢性病，參?；颊呓?jīng)鑒定后可享受門診慢性病待遇。統(tǒng)籌基金對符合規(guī)定的藥品、檢查費用給予60%-85%的報銷，年度限額根據(jù)病種從2000元至50000元不等。例如，糖尿病年度限額3000元，惡性腫瘤放化療可達50000元。特殊藥品門診
用于治療重特大疾病的97種談判藥品（如抗癌藥、罕見病用藥），在定點醫(yī)院或藥店購買時，統(tǒng)籌基金報銷70%左右，部分藥品報銷后個人負擔部分還可通過醫(yī)療救助進一步減免。
二、住院統(tǒng)籌使用范圍
本地住院報銷
參保人員在呂梁市內(nèi)定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金按"起付線+共付段+封頂線"模式報銷。不同等級醫(yī)院起付線差異顯著：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元，三級醫(yī)院800元。報銷比例隨醫(yī)院等級遞減，最高可達90%（基層醫(yī)療機構(gòu)），年度統(tǒng)籌基金支付上限為8萬元。表：呂梁市住院統(tǒng)籌報銷標準對比
醫(yī)院等級 起付線（元） 報銷比例（在職） 報銷比例（退休） 年度封頂線 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100 90% 92% 8萬元 一級醫(yī)院 200 85% 87% 8萬元 二級醫(yī)院 400 75% 80% 8萬元 三級醫(yī)院 800 65% 70% 8萬元 異地住院報銷
經(jīng)備案的異地長期居住人員或臨時外出就醫(yī)人員，在全國5萬余家跨省定點醫(yī)院住院，可享受直接結(jié)算服務(wù)。報銷比例較本地降低5-10個百分點，但起付線標準與本地一致。未備案自行異地就醫(yī)的，報銷比例再降15個百分點。
三、大病保險使用范圍
大病補充報銷
經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分，由大病保險基金分段報銷：1萬-5萬元報銷60%，5萬-10萬元報銷70%，10萬元以上報銷80%，年度封頂線40萬元。此項保障不設(shè)病種限制，所有參保人員自動享受。貧困群體傾斜
低保對象、特困人員等困難群體，大病保險起付線降低50%（即5000元），各段報銷比例提高5個百分點，取消封頂線限制。
四、其他統(tǒng)籌使用場景
家庭共濟賬戶
呂梁市已開通職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，參保職工可將其個人賬戶余額授權(quán)給父母、配偶、子女使用，用于支付家庭成員在定點醫(yī)院的自付費用或藥店購藥費用，但統(tǒng)籌基金部分不能共濟。定點藥店購藥
在230家定點零售藥店，參保人員可使用醫(yī)保個人賬戶購買非處方藥、醫(yī)療器械及消毒用品。統(tǒng)籌基金原則上不直接用于藥店購藥，但部分慢性病用藥在"雙通道"管理下可憑處方在藥店報銷。
呂梁市醫(yī)保統(tǒng)籌基金通過多層次、多場景的制度設(shè)計，構(gòu)建起覆蓋門診、住院、大病、異地就醫(yī)的立體保障網(wǎng)絡(luò)，切實為參保人員提供了從基礎(chǔ)醫(yī)療到重大疾病的全周期費用支持，有效緩解了"看病貴"問題，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的互助共濟本質(zhì)。
