在符合國家及江西省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍內(nèi)，且在九江市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可走統(tǒng)籌報(bào)銷。
要明確江西九江的醫(yī)院在何種情況下走統(tǒng)籌，核心在于理解 統(tǒng)籌 報(bào)銷的適用條件。這不僅涉及就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇，還涵蓋了報(bào)銷的具體項(xiàng)目、個(gè)人賬戶的調(diào)整以及明確的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌 報(bào)銷旨在通過社會互助的方式減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但其使用需嚴(yán)格遵守特定規(guī)則。
(一) 基本條件：在定點(diǎn)醫(yī)院就診
統(tǒng)籌 報(bào)銷的首要條件是在 九江市醫(yī)療保障局 指定的 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 就醫(yī)。這些機(jī)構(gòu)已與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議，明確了服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管等事項(xiàng)。
(二) 報(bào)銷范圍：符合醫(yī)保目錄
只有在 定點(diǎn)醫(yī)院 內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，且項(xiàng)目屬于國家和江西省統(tǒng)一的 醫(yī)保藥品目錄 、 醫(yī)用耗材目錄 和 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄 內(nèi)的，才能納入 統(tǒng)籌 基金支付范圍。
(三) 個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整：為 統(tǒng)籌 基金擴(kuò)容
自2023年1月1日起，九江市對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法進(jìn)行了調(diào)整，以增加 統(tǒng)籌 基金的支付能力。
- 在職職工 ：個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)的2%計(jì)入，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是全部計(jì)入 統(tǒng)籌 基金。
- 退休人員 ：個(gè)人賬戶由 統(tǒng)籌 基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
- 靈活就業(yè)人員 ：個(gè)人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
(四) 明確的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
九江市已明確 統(tǒng)籌 報(bào)銷的具體標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在 定點(diǎn)醫(yī)院 就診時(shí)，可據(jù)此了解自己的報(bào)銷額度。
| 報(bào)銷項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付線 | 一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人累計(jì)需先支付600元。 |
| 支付比例 | 根據(jù)就診醫(yī)院等級，政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例有所不同： ? 一級及以下醫(yī)院：60% ? 二級醫(yī)院：55% ? 三級醫(yī)院：50% |
| 年度最高支付限額 | 全年累計(jì)報(bào)銷金額最高為1800元。已享受職工基本醫(yī)保退休待遇的人員，年度最高支付限額提高至2000元。 |
(五) 便捷的結(jié)算方式
在 定點(diǎn)醫(yī)院 就診時(shí)，患者只需憑 電子醫(yī)保憑證 或醫(yī)保卡，即可在院內(nèi)直接結(jié)算費(fèi)用。其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由患者與醫(yī)院直接結(jié)算， 統(tǒng)籌 基金支付部分則由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
統(tǒng)籌 報(bào)銷是一項(xiàng)惠及廣大參保人員的制度。在江西九江，只要在 定點(diǎn)醫(yī)院 就診，并確保費(fèi)用項(xiàng)目符合 醫(yī)保目錄 ，同時(shí)了解并遵守 統(tǒng)籌 基金的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，即可順利享受 統(tǒng)籌 報(bào)銷帶來的便利，從而有效減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
