68種
2025年青海西寧門診慢特病覆蓋68種疾病，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等常見慢性病及重大疾病，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，具體病種分為一類病種（4種）和二類病種（64種），并新增風濕性關節(jié)炎、痛風、銀屑病等慢性病種。
一、病種范圍與分類
1. 一類病種（4種）
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血病）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）
- 血友病
- 器官移植術后抗排異治療
2. 二類病種（64種，部分列舉）
- 代謝性疾病：糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（高危及以上）、痛風、甲狀腺功能亢進/減退癥
- 心血管疾病：冠心病、慢性心力衰竭、風濕性心臟病、腦血管疾病后遺癥
- 風濕免疫性疾病：類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎
- 呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘
- 消化系統(tǒng)疾病：肝硬化（失代償期）、慢性乙型/丙型肝炎、潰瘍性結腸炎
- 神經系統(tǒng)疾病：帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、重癥肌無力
- 精神心理疾病：精神分裂癥、雙向情感障礙、抑郁癥
- 其他：再生障礙性貧血、慢性腎炎、耐藥性結核病、銀屑病
二、待遇標準與報銷政策
1. 報銷比例與支付限額
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 一類病種 | 90%（不設起付線，年限額10萬） | 80%（不設起付線，年限額10萬） |
| 二類病種 | 三級醫(yī)院60%-70%，二級及以下80% | 三級醫(yī)院50%，二級及以下70% |
| 年支付限額 | 5000-20000元（按病種差異） | 3000-5000元（按病種差異） |
| “兩病”專項 | 高血壓400元/年，糖尿病600元/年 | 高血壓400元/年，糖尿病600元/年 |
2. 就醫(yī)與結算規(guī)則
- 定點醫(yī)療機構：需在二級及以上定點醫(yī)院就診，基層醫(yī)療機構報銷比例提高10%-20%。
- 用藥范圍：執(zhí)行《青海省門診慢特病用藥目錄》，包含276種醫(yī)療機構制劑及中藥配方顆粒，靶向藥、創(chuàng)新藥需審批納入。
- 結算方式：憑《特病醫(yī)療證》 直接刷卡結算，未即時結算的可憑發(fā)票、處方手工報銷。
三、申請條件與流程
1. 申請條件
- 參加青海省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費滿1年。
- 提供二級及以上醫(yī)院診斷證明（含病歷、檢查報告、病理結果等）。
2. 辦理流程
- 線上申請：通過“青海醫(yī)保APP”或“國家醫(yī)保服務平臺”上傳材料，3個工作日內審核。
- 線下申請：攜帶身份證、病歷等材料至醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交，15個工作日內反饋結果。
四、政策調整與新增病種
2025年新增風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、銀屑病、肺動脈高壓等病種，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保病種統(tǒng)一為68種，報銷比例平均提升10%，其中10種高額病種（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液透析）職工報銷90%、居民報銷80%。
五、注意事項
- 材料要求：診斷證明需包含主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院公章，檢查報告有效期為6個月內。
- 異地就醫(yī)：需辦理跨省異地就醫(yī)備案，報銷比例按參保地標準執(zhí)行，未備案降低10%-20%。
- 復審規(guī)定：部分病種需每2年復審（如糖尿病、高血壓），逾期未審將暫停待遇。
2025年青海西寧門診慢特病政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例和簡化流程，進一步減輕患者負擔。參保人員可通過醫(yī)保部門官網或熱線查詢詳細病種目錄及辦理指南，確保合規(guī)享受待遇。