57種病種、5-10個工作日辦結(jié)、最多申請2種病種
2025年海南?？谵k理門診慢特病需滿足病種范圍、參保狀態(tài)及材料規(guī)范三大核心條件：須為?？谑谐擎?zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人且待遇正常，患有《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準》中的57種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、糖尿病、高血壓等），并提交加蓋醫(yī)院公章的認定表、診斷證明、病歷資料等材料，通過線上或線下渠道申請，審核通過后可享受醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件與資格
病種范圍
需符合海南省規(guī)定的57種門診慢特病病種，包括：- 惡性腫瘤（門診放化療及相關(guān)治療）、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等39種即時辦結(jié)病種；
- 高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病等28種7個工作日辦結(jié)病種。
參保要求
- 參保類型：海口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人；
- 待遇狀態(tài)：醫(yī)保繳費正常，待遇處于激活狀態(tài)，未處于斷繳、凍結(jié)或注銷期。
申請限制
- 病種數(shù)量：每名參保人最多可申請2種門診慢特病，需根據(jù)實際病情選擇；
- 材料時效：診斷證明、病歷資料等需為近6個月內(nèi)出具，且加蓋醫(yī)院公章。
二、申請材料清單
| 材料類別 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、醫(yī)?？?社保卡原件及復印件；代辦需額外提供代辦人身份證 | 線上申請可上傳掃描件 |
| 核心認定材料 | 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（最新版本，醫(yī)院填寫并蓋章） | 可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蛳螺d |
| 醫(yī)療診斷材料 | 診斷證明書或出院記錄（明確疾病名稱、分期及診療過程） | 需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章 |
| 病歷與檢查材料 | 門診/住院病歷、護理記錄單、檢查報告單（如血糖/血壓監(jiān)測記錄、病理報告等） | 復印件需醫(yī)院蓋章 |
| 病種專項材料 | 高血壓/糖尿病需提供3次間隔≥72小時的血糖/血壓監(jiān)測記錄及并發(fā)癥證明；惡性腫瘤需病理報告 | 按病種類型補充對應材料 |
三、申請流程與渠道
1. 線上申請流程
| 步驟 | 操作說明 |
|---|---|
| 登錄平臺 | 微信搜索“海南醫(yī)?！毙〕绦?，進入【服務(wù)】→【門診慢特病待遇申請】模塊 |
| 填寫信息 | 錄入個人參保信息，選擇申請病種，上傳材料掃描件（需彩色、清晰、加蓋公章） |
| 提交審核 | 確認材料無誤后提交，系統(tǒng)自動流轉(zhuǎn)至醫(yī)保部門或定點醫(yī)院審核 |
| 結(jié)果查詢 | 審核通過后，即時生成電子憑證，可在線查看或下載；未通過可收到補正通知 |
2. 線下申請流程
| 辦理渠道 | 操作地點 | 時效 |
|---|---|---|
| 定點醫(yī)療機構(gòu) | ?？谑卸壖耙陨厢t(yī)院（如海南省人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院）醫(yī)保辦公室 | 材料齊全當場備案，次日生效 |
| 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | ?？谑嗅t(yī)保局（秀英區(qū)長濱三路9號）或各區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口 | 10個工作日內(nèi)反饋結(jié)果 |
| 異地就醫(yī)申請 | 省外確診者需攜帶就醫(yī)地認定表及材料，至參保地醫(yī)保局辦理 | 需額外提供異地就醫(yī)備案憑證 |
四、待遇享受與注意事項
報銷標準
- 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷85%，二級及以下醫(yī)院報銷90%-95%；起付標準150元/季度；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷60%-70%，二級及以下醫(yī)院報銷70%-80%；起付標準75元/季度；
- 特病特例：尿毒癥透析、器官移植抗排異等不設(shè)起付線，按住院比例報銷。
異地就醫(yī)
- 直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種可跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，需提前辦理備案；
- 手工報銷：其他病種需回參保地提交費用明細，次年6月前完成報銷。
復審與管理
- 復審要求：部分病種需每年復審（如高血壓、糖尿病），需提交最新檢查報告；
- 定點管理：需選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，變更定點需提前申請。
?？谑虚T診慢特病政策通過簡化流程、擴大病種覆蓋，為參保患者提供便捷保障。符合條件的居民可通過線上線下渠道申請，建議優(yōu)先選擇定點醫(yī)院一站式辦理，確保材料齊全以縮短審核周期，及時享受醫(yī)保報銷待遇。