2025年湖南株洲的醫(yī)保門診共濟(jì)扣款遵循“先個(gè)人賬戶支付，后統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷”的原則，具體扣款順序和金額取決于就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、費(fèi)用是否達(dá)到起付線、是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)以及個(gè)人賬戶余額情況。
2025年湖南株洲醫(yī)保門診共濟(jì)的扣款機(jī)制，核心在于區(qū)分個(gè)人賬戶支付與統(tǒng)籌基金支付兩個(gè)部分。當(dāng)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首先由本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額進(jìn)行支付，這部分可用于支付起付線、自付部分以及目錄外合規(guī)費(fèi)用。當(dāng)年度累計(jì)費(fèi)用達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分的合規(guī)費(fèi)用將進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌基金會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，按規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行支付，直至達(dá)到年度最高支付限額。整個(gè)過程通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)完成，無需參保人手動(dòng)操作。
一、個(gè)人賬戶支付機(jī)制 個(gè)人賬戶是門診共濟(jì)改革后個(gè)人留存資金的載體，其資金來源和使用方式直接影響門診費(fèi)用的初期支付。
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)湖南省及株洲市的相關(guān)規(guī)定，在職職工的個(gè)人賬戶計(jì)入方式為：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的部分則全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金 。對于退休人員，其個(gè)人賬戶資金由統(tǒng)籌基金定額劃入，具體金額標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)政策確定。
| 人員類別 | 繳費(fèi)基數(shù) |
個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入比例 | 單位繳費(fèi)部分去向 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 在職職工 | 本人月工資 | 2% | 全部計(jì)入統(tǒng)籌基金 | | 退休人員 | 不適用 | 不適用 | 統(tǒng)籌基金定額劃入 |
個(gè)人賬戶使用范圍 個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人及其已綁定的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，這被稱為“家庭共濟(jì)” 。需要注意的是，家庭共濟(jì)僅限于共濟(jì)使用個(gè)人賬戶的余額，不能共濟(jì)使用授權(quán)人的醫(yī)保報(bào)銷待遇或額度 。個(gè)人賬戶也可用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
門診費(fèi)用中的個(gè)人賬戶扣款 每次門診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)優(yōu)先使用參保人個(gè)人賬戶內(nèi)的余額來支付費(fèi)用。這包括：
- 起付線以下的費(fèi)用。
- 起付線以上、統(tǒng)籌基金報(bào)銷后剩余的個(gè)人自付部分。
- 不在醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用。 若個(gè)人賬戶余額不足支付上述費(fèi)用，則需參保人使用現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足。
二、統(tǒng)籌基金報(bào)銷與扣款規(guī)則 統(tǒng)籌基金承擔(dān)的是門診費(fèi)用中符合共濟(jì)保障條件的部分，其支付有明確的門檻和比例限制。
起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)） 參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，需要先累計(jì)達(dá)到一定的起付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分才能由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。株洲市的門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為年度累計(jì)不超過300元 。這意味著，當(dāng)年門診費(fèi)用累計(jì)超過300元后，超出部分才進(jìn)入報(bào)銷環(huán)節(jié)。
報(bào)銷比例 超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級有所不同。通常，等級越低的醫(yī)院（如一級及以下），報(bào)銷比例越高，以鼓勵(lì)基層首診。具體比例如下表所示（具體數(shù)值需以官方最新公布為準(zhǔn)）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
在職職工報(bào)銷比例
退休人員報(bào)銷比例
一級及以下
約 70%
約 80%
二級
約 60%
約 70%
三級 | 約 50% | 約 60% |
- 最高支付限額統(tǒng)籌基金對門診費(fèi)用的報(bào)銷設(shè)有年度最高支付限額，即一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人支付的門診費(fèi)用總額上限。超過此限額的部分，需由個(gè)人全額承擔(dān)。該限額的具體金額由株洲市醫(yī)保部門規(guī)定。
2025年株洲市的醫(yī)保門診共濟(jì)制度，通過改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和建立門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的“大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”?！按蠊矟?jì)”體現(xiàn)在單位繳費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用于全體參保人之間的門診費(fèi)用互助共濟(jì)；“小共濟(jì)”則體現(xiàn)在個(gè)人賬戶余額可用于家庭成員間的費(fèi)用支付。這種扣款模式既保障了參保人門診就醫(yī)的基本需求，提高了醫(yī)保基金的使用效率，也通過分級報(bào)銷比例引導(dǎo)了合理的就醫(yī)秩序。