2023年吉林省基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)模達(dá)386億元，覆蓋全省2187萬參保人員
吉林省醫(yī)保統(tǒng)籌資金主要用于支付參保人員符合政策的醫(yī)療費(fèi)用，涵蓋住院、門診慢特病、大病保險等保障項(xiàng)目。資金遵循“以收定支、收支平衡”原則，重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重大疾病群體傾斜，確保醫(yī)保基金的共濟(jì)功能與公平可及性。
（一）參保人群及資金使用范圍
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、學(xué)生及兒童等群體，籌資由個人繳費(fèi)（2023年350元/年）與財(cái)政補(bǔ)助（600元/年）共同構(gòu)成。
統(tǒng)籌資金主要用于住院費(fèi)用報銷（最高支付比例80%）、門診統(tǒng)籌（年支付限額500元）及大病保險（起付線1.2萬元，分段報銷比例50%-70%）。
職工基本醫(yī)療保險
覆蓋企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員及靈活就業(yè)人員，單位繳費(fèi)費(fèi)率7.5%（含生育保險），個人繳費(fèi)費(fèi)率2%。
統(tǒng)籌資金覆蓋住院費(fèi)用（最高支付比例90%）、門診慢特病（病種擴(kuò)展至40種）、個人賬戶劃撥（30歲以下繳費(fèi)基數(shù)2%）及大病保險（起付線1.5萬元）。
特殊群體保障機(jī)制
低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測對象等群體，享受大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%的傾斜政策。
婦女“兩癌”篩查、新生兒疾病篩查等公共衛(wèi)生項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付范圍。
（二）資金支付方向與限制條件
| 支付項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍 | 職工醫(yī)保支付范圍 | 限制條件 |
|---|---|---|---|
| 住院費(fèi)用 | 起付標(biāo)準(zhǔn)500-1500元（按醫(yī)院等級遞減） | 起付標(biāo)準(zhǔn)600-1800元（按醫(yī)院等級遞減） | 超出封頂線20萬元部分自付 |
| 門診慢特病 | 17種病種，年支付限額3000-10萬元 | 40種病種，年支付限額5000-15萬元 | 需經(jīng)醫(yī)保認(rèn)定審批 |
| 異地就醫(yī) | 備案后直接結(jié)算，支付比例降低5%-10% | 備案后直接結(jié)算，支付比例降低3%-5% | 未備案需回參保地報銷 |
| 中醫(yī)藥服務(wù) | 支付比例提高5% | 支付比例提高5% | 需符合《醫(yī)保目錄》規(guī)定 |
（三）基金管理與監(jiān)督機(jī)制
預(yù)算與決算制度
統(tǒng)籌基金實(shí)行“收支兩條線”管理，年度預(yù)算偏差率控制在5%以內(nèi)。
2022年基金結(jié)余率8.3%，處于國家合理區(qū)間（5%-10%）。
智能監(jiān)控與反欺詐
依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對超量開藥、過度檢查等行為實(shí)時預(yù)警，2023年攔截異常費(fèi)用1.2億元。
舉報欺詐騙保最高獎勵10萬元，已兌現(xiàn)案例獎勵金額合計(jì)37萬元。
動態(tài)調(diào)整機(jī)制
住院報銷比例每年根據(jù)基金運(yùn)行情況上調(diào)0.5%-1%，門診統(tǒng)籌限額每兩年調(diào)整一次。
2025年起逐步將高血壓、糖尿病等慢性病納入門診共濟(jì)保障。
統(tǒng)籌資金的使用嚴(yán)格遵循“以參保人為中心”的導(dǎo)向，通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源的高效配置。參保人需注意合規(guī)就醫(yī)，避免因違規(guī)行為導(dǎo)致基金拒付。未來吉林省將進(jìn)一步優(yōu)化支付方式改革，推動醫(yī)保基金與醫(yī)療資源協(xié)同發(fā)展。
