巴中市普通門診統(tǒng)籌年度起付線為500元，門診共濟(jì)起付線降低至300元；普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例50%，門診共濟(jì)提升至70%
在四川省巴中市現(xiàn)行醫(yī)保體系中，普通門診統(tǒng)籌與門診共濟(jì)是兩項(xiàng)針對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制，核心差異體現(xiàn)在覆蓋范圍、報(bào)銷規(guī)則及個(gè)人賬戶使用方式。前者主要面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)診療需求，后者通過(guò)優(yōu)化基金池擴(kuò)大保障深度與廣度，兩者共同構(gòu)成門診保障的階梯式結(jié)構(gòu)。
一、覆蓋范圍與機(jī)構(gòu)類型
普通門診統(tǒng)籌
適用機(jī)構(gòu)：僅限一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。
診療項(xiàng)目：涵蓋基礎(chǔ)檢查、藥品及簡(jiǎn)單治療（如感冒、高血壓常規(guī)復(fù)查）。
門診共濟(jì)
適用機(jī)構(gòu)：擴(kuò)展至二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院）。
診療項(xiàng)目：包含專科診療、特殊病種門診治療（如糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測(cè)）。
| 對(duì)比維度 | 普通門診統(tǒng)籌 | 門診共濟(jì) |
|---|---|---|
| 覆蓋機(jī)構(gòu)等級(jí) | 一級(jí)及以下 | 二級(jí)及以上 |
| 年度起付線 | 500元 | 300元 |
| 報(bào)銷比例 | 50%（在職職工） | 70%（在職職工） |
| 年度支付限額 | 2000元 | 5000元 |
二、個(gè)人賬戶使用規(guī)則
普通門診統(tǒng)籌
賬戶支付范圍：僅限本人賬戶資金支付起付線內(nèi)費(fèi)用。
家庭共濟(jì)：不可關(guān)聯(lián)家屬使用。
門診共濟(jì)
賬戶支付范圍：允許使用賬戶資金支付本人及綁定家屬的起付線內(nèi)費(fèi)用。
跨機(jī)構(gòu)通用：在二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)就診時(shí)，個(gè)人賬戶可直接抵扣部分自費(fèi)項(xiàng)目。
三、適用人群與待遇銜接
普通門診統(tǒng)籌
參保人群：覆蓋職工醫(yī)保及居民醫(yī)保參保人，但居民醫(yī)保需單獨(dú)繳費(fèi)參保。
待遇銜接：不與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，獨(dú)立結(jié)算。
門診共濟(jì)
參保人群：強(qiáng)制納入職工醫(yī)保參保人，居民醫(yī)保暫未開(kāi)放。
待遇銜接：年度內(nèi)住院與門診費(fèi)用合并計(jì)算起付線，實(shí)現(xiàn)“一站式報(bào)銷”。
兩項(xiàng)政策通過(guò)差異化設(shè)計(jì)，既保障基礎(chǔ)醫(yī)療需求，又通過(guò)門診共濟(jì)提升高危病種與復(fù)雜診療的覆蓋能力。參保人可根據(jù)就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用規(guī)模及家庭成員需求，選擇適配的保障路徑，最大化利用醫(yī)保基金效能。
