12次/年
2025年山東棗莊對門診特殊慢性病（門特）透析治療的年度可報銷次數(shù)實行統(tǒng)一計算規(guī)則，患者每年可享受的透析治療次數(shù)根據(jù)病情嚴重程度、治療方案及醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)療資源合理分配與患者權益保障。
一、計算規(guī)則的核心依據(jù)
基礎次數(shù)分配
所有確診為終末期腎病并納入門特醫(yī)保的患者，年度基礎透析次數(shù)按12次計算，覆蓋常規(guī)血液透析或腹膜透析。
表格1：基礎次數(shù)分配標準治療類型 年度基礎次數(shù) 適用人群 血液透析 12次 病情穩(wěn)定、無并發(fā)癥患者 腹膜透析 12次 自主操作能力較強患者 動態(tài)調(diào)整機制
高齡患者（≥70歲）：年度次數(shù)增加至15次，需提供年齡證明及近期體檢報告。
合并癥患者：如同時患有糖尿病或心血管疾病，次數(shù)可上浮20%（即14.4次，四舍五入為14次）。
表格2：動態(tài)調(diào)整規(guī)則對比
|調(diào)整條件|次數(shù)上浮比例|年度實際次數(shù)|材料要求|
|------------------|--------------|--------------|------------------------|
|高齡（≥70歲）|25%|15次|身份證、體檢報告|
|合并癥（≥2種）|20%|14次|病歷、診斷證明|
特殊情況的額外審批
急性并發(fā)癥或病情惡化患者，可申請臨時追加次數(shù)，需由定點醫(yī)院提交《門特透析次數(shù)調(diào)整申請表》，經(jīng)醫(yī)保部門審核后最多追加6次/年。
跨年度治療周期銜接時，未使用的次數(shù)不可結轉(zhuǎn)至次年，剩余次數(shù)自動作廢。
二、執(zhí)行流程與報銷比例
次數(shù)核銷流程
患者每次透析治療時，需通過醫(yī)保系統(tǒng)實時核銷次數(shù)，未提前備案的治療費用不予報銷。定點醫(yī)院需每月上傳治療記錄至醫(yī)保平臺。報銷比例分層
基礎次數(shù)內(nèi)：按**85%**比例報銷，個人承擔15%。
動態(tài)調(diào)整次數(shù)內(nèi)：按**80%**比例報銷，個人承擔20%。
臨時追加次數(shù)：按**70%**比例報銷，個人承擔30%。
表格3：報銷比例分層對比
|次數(shù)類型|報銷比例|個人承擔比例|適用范圍|
|----------------|----------|--------------|------------------------|
|基礎次數(shù)|85%|15%|常規(guī)治療|
|動態(tài)調(diào)整次數(shù)|80%|20%|高齡或合并癥患者|
|臨時追加次數(shù)|70%|30%|急性并發(fā)癥治療|
三、監(jiān)督與爭議解決
醫(yī)保部門將隨機抽查透析治療記錄，對虛報次數(shù)或材料造假行為，暫停患者門特資格3年并追回已報銷費用。患者對次數(shù)計算或報銷結果有異議，可向棗莊市醫(yī)保中心提交書面申訴，15個工作日內(nèi)完成復核。
該規(guī)則通過量化標準與彈性調(diào)整機制，平衡了醫(yī)療資源分配效率與患者實際需求，同時強化了醫(yī)保基金使用的規(guī)范性與透明度。
