2025年起，錫林郭勒盟門特目錄外費(fèi)用報(bào)銷比例調(diào)整為50%-70%，具體依據(jù)病種及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定。
隨著醫(yī)保支付制度改革深化，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟對(duì)門特目錄外費(fèi)用的處理機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，旨在平衡患者醫(yī)療需求與基金可持續(xù)性。新政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)銷范圍、分級(jí)分類管理及強(qiáng)化審核流程，為參保人提供更精準(zhǔn)的保障。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
- 基于《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》修訂，2025年新政覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體。
- 門特病種擴(kuò)展至35類，新增罕見病及部分高發(fā)慢性病。
目錄外費(fèi)用界定
- 指未列入《內(nèi)蒙古門特用藥及診療項(xiàng)目目錄》但臨床必需的藥品、檢查及治療費(fèi)用。
- 以下情況可申請(qǐng)報(bào)銷：
- 目錄內(nèi)藥品缺貨且無(wú)替代方案；
- 三級(jí)醫(yī)院專家委員會(huì)認(rèn)定的創(chuàng)新療法。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行細(xì)則
分級(jí)報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 基礎(chǔ)病種報(bào)銷比例 罕見病/創(chuàng)新療法報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 50% 70% 二級(jí)醫(yī)院 60% 65% 申請(qǐng)流程
- 步驟1：主治醫(yī)師填寫《門特目錄外費(fèi)用申請(qǐng)表》，附臨床必要性說明；
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保辦初審后提交至錫林郭勒盟醫(yī)保局；
- 步驟3：專家委員會(huì)10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，結(jié)果短信通知。
自費(fèi)部分減免
對(duì)低保戶、脫貧不穩(wěn)定戶等群體，盟財(cái)政額外補(bǔ)貼自費(fèi)金額的30%，年度封頂2萬(wàn)元。
三、監(jiān)管與爭(zhēng)議處理
智能監(jiān)控系統(tǒng)
通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)篩查異常診療行為，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)目錄外費(fèi)用占比超20%的病例。
申訴渠道
患者對(duì)審核結(jié)果不滿可向內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保服務(wù)中心提交復(fù)議，需提供新證據(jù)或第三方醫(yī)學(xué)評(píng)估報(bào)告。
2025年新政通過細(xì)化報(bào)銷規(guī)則、強(qiáng)化病種管理及技術(shù)監(jiān)管，顯著提升門特目錄外費(fèi)用處理的公平性與透明度。參保人需密切關(guān)注病種清單更新及醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)，以充分享受醫(yī)保紅利。