個(gè)人賬戶劃入比例下調(diào)至2%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最高達(dá)70%
2025年新疆烏魯木齊市實(shí)施的醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例與統(tǒng)籌基金支付規(guī)則，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用由個(gè)人與基金按比例分擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，先從個(gè)人賬戶支付費(fèi)用，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分按醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷，支付范圍涵蓋基礎(chǔ)診療項(xiàng)目與藥品費(fèi)用。
（一）扣款規(guī)則與支付流程
個(gè)人賬戶優(yōu)先支付
參保人員就診時(shí)，需先使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付費(fèi)用。若賬戶余額不足，需現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足差額。
示例：個(gè)人賬戶余額300元，單次就診費(fèi)用500元，則需自付剩余200元。起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算
年度內(nèi)門診費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金開始按比例報(bào)銷。烏魯木齊市2025年起付標(biāo)準(zhǔn)為500元（在職職工與居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。
表格：起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷門檻對(duì)比參保類型 年度起付標(biāo)準(zhǔn) 備注 在職職工 500元 全市統(tǒng)一 城鄉(xiāng)居民 500元 含門診慢特病 按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷
超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分段報(bào)銷，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高。
表格：不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例醫(yī)院等級(jí) 在職職工報(bào)銷比例 居民報(bào)銷比例 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 75% 70% 二級(jí)醫(yī)院 70% 65% 三級(jí)醫(yī)院 65% 60%
（二）個(gè)人賬戶調(diào)整與資金來源
劃入比例下調(diào)
在職職工個(gè)人賬戶劃入比例由3%調(diào)整為2%，退休人員劃入比例保持**4%**不變。劃入基數(shù)為本人上年度工資總額或養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。
示例：月工資8000元的在職職工，個(gè)人賬戶月劃入金額由240元降至160元。統(tǒng)籌基金擴(kuò)容
個(gè)人賬戶減少的資金劃入統(tǒng)籌基金，用于門診共濟(jì)報(bào)銷。2025年烏魯木齊統(tǒng)籌基金規(guī)模預(yù)計(jì)增長12%，覆蓋更多參保人門診需求。
（三）支付范圍與限制條件
覆蓋基礎(chǔ)診療項(xiàng)目
納入報(bào)銷的項(xiàng)目包括診查費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，但不含特需服務(wù)、非適應(yīng)癥用藥等費(fèi)用。
表格：可報(bào)銷與不可報(bào)銷費(fèi)用對(duì)比可報(bào)銷項(xiàng)目 不可報(bào)銷項(xiàng)目 診查費(fèi)、基礎(chǔ)藥品 整形美容、養(yǎng)生保健 必要檢驗(yàn)檢查 進(jìn)口高價(jià)靶向藥 年度支付限額
在職職工年度統(tǒng)籌基金支付限額為3萬元，居民為2萬元，超出部分需個(gè)人承擔(dān)。
2025年烏魯木齊醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過**“個(gè)人賬戶支付+起付標(biāo)準(zhǔn)+分級(jí)報(bào)銷”三重規(guī)則，平衡參保人負(fù)擔(dān)與基金可持續(xù)性。政策調(diào)整后，普通門診費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提升約15%-20%**，尤其利好高頻次就醫(yī)的退休人員與慢性病患者，同時(shí)通過分級(jí)診療引導(dǎo)合理就醫(yī)行為。
