一般需準(zhǔn)備診斷證明、住院病歷復(fù)印件（最近期）、近三個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷材料（門(mén)診病歷均需有檢查及治療方案）、身份證和醫(yī)?？ā⒄掌?，若涉及特定藥品或病種還需按要求提供相關(guān)材料
在陜西延安辦理特需門(mén)診，所需資料會(huì)因不同情況而有所差異。通常來(lái)說(shuō)，基本的資料包含診斷證明、病歷材料等，但對(duì)于在藥品目錄內(nèi)和目錄外的藥品、不同的病種，以及特殊的治療方式等，都有額外的資料要求。下面將詳細(xì)介紹各種情況下所需的資料。
一、通用必備資料
- 診斷證明：由就診醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)具，證明患者所患疾病符合門(mén)診特殊病種的范圍，這是申請(qǐng)?zhí)匦栝T(mén)診的重要依據(jù)之一。
- 病歷材料
- 住院病歷復(fù)印件（最近期）：能反映患者的病情發(fā)展和治療歷史。
- 近三個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷材料：門(mén)診病歷均需有檢查及治療方案，以便醫(yī)生全面了解患者的近期病情。
- 身份及醫(yī)保憑證
- 身份證：用于核實(shí)患者的身份信息。
- 醫(yī)保卡：是患者享受醫(yī)保待遇的重要憑證。
- 照片：部分地區(qū)可能要求提供患者照片，用于制作特需門(mén)診就醫(yī)手冊(cè)。
二、不同藥品情況所需資料
| 藥品范圍 | 所需資料 |
|---|---|
| 《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi) | 填寫(xiě)《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病治療項(xiàng)目審批表》 |
| 不在藥品目錄內(nèi) | 填寫(xiě)《延安市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌門(mén)診治療項(xiàng)目審批表》，腫瘤靶向用藥患者需提供基因檢測(cè)單 |
三、中草藥飲片申請(qǐng)資料
申請(qǐng)中草藥飲片的必須提供處方，未提供處方的，不予審批。
四、審批表填寫(xiě)要求及相關(guān)資料
- 審批表填寫(xiě)人：填寫(xiě)《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病治療項(xiàng)目審批表》、《延安市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌門(mén)診治療項(xiàng)目審批表》須由定點(diǎn)醫(yī)院主管醫(yī)師填寫(xiě)并簽字蓋章后，再由本科室主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章，加蓋治療醫(yī)院醫(yī)保辦印章，其他人員或其他科室填寫(xiě)的，不予審批。
- 申報(bào)病種填寫(xiě)：申報(bào)病種需詳細(xì)填寫(xiě)名稱(chēng)及表格上需留有個(gè)人聯(lián)系電話，如腫瘤需填寫(xiě)清楚肺癌、胃癌、結(jié)腸癌等詳細(xì)病種。
- 專(zhuān)家組填寫(xiě)內(nèi)容：表格中確認(rèn)數(shù)量、確認(rèn)次數(shù)及確認(rèn)金額需由專(zhuān)家組填寫(xiě)，參?；颊卟坏锰顚?xiě)。
五、其他特殊情況資料
- 門(mén)診緊急搶救費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)資料
- 門(mén)診急救留觀病歷、發(fā)票報(bào)銷(xiāo)聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)清單、相關(guān)檢查報(bào)告單等。
- 轉(zhuǎn)住院的需提供住院病案首頁(yè)，還需提供個(gè)人參保號(hào)、本人銀行卡號(hào)或單位賬號(hào)。
- 異地費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)資料
- 住院費(fèi)用：發(fā)票報(bào)銷(xiāo)聯(lián)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷（包括住院病案首頁(yè)、出、入院記錄、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、相關(guān)檢查報(bào)告單）、個(gè)人參保號(hào)、本人銀行卡號(hào)或單位賬號(hào)。
- 門(mén)診費(fèi)用：根據(jù)不同情況，如慢性病、特殊檢查、特殊治療等，分別提供相應(yīng)的發(fā)票報(bào)銷(xiāo)聯(lián)、處方、檢查報(bào)告單等資料，同時(shí)也需提供個(gè)人參保號(hào)和本人銀行卡號(hào)或單位賬號(hào)。長(zhǎng)住異地人員、因公出差等人員還需按要求提供相關(guān)證明。
在陜西延安辦理特需門(mén)診，要根據(jù)自身的具體情況，準(zhǔn)備齊全相應(yīng)的資料?；颊邞?yīng)仔細(xì)了解各項(xiàng)要求，確保資料完整準(zhǔn)確，以便順利辦理特需門(mén)診手續(xù)，享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保待遇。