2025年甘肅張掖門診慢特病政策覆蓋64個病種，職工醫(yī)保支付比例最高達90%，城鄉(xiāng)居民最高達80%。
2025年甘肅張掖市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病實行全省統(tǒng)一目錄與標準，包含64個病種，分為Ⅰ類（63種）和Ⅱ類（1種）。參保人員需通過指定醫(yī)療機構認定后享受待遇，年度支付限額按病種分級設定，職工醫(yī)保支付比例最高可達90%，城鄉(xiāng)居民最高80%，且支持同時申報兩種病種疊加限額。
一、病種范圍與分類
- Ⅰ類病種（全省統(tǒng)一）：涵蓋63種疾病，包括惡性腫瘤門診治療、血液透析、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及糖尿病并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等常見慢性病。
- Ⅱ類病種（地方增補）：張掖市根據(jù)地域特點增補1種病種（具體名稱需參考官方附件）。
- 病種認定機構：
- 血友病、惡性腫瘤等10類重癥需在區(qū)級三級醫(yī)院（如區(qū)中醫(yī)院、區(qū)第一人民醫(yī)院）認定；
- 其他病種可在一級定點醫(yī)療機構申請。
二、待遇標準與支付規(guī)則
支付比例與限額：
- 職工醫(yī)保：基礎病種支付比例85%，10種重癥（如血液透析、惡性腫瘤）提升至90%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：基礎病種70%，重癥病種80%；
- 年度限額：以自然年度為周期，限額不跨年結轉。例如，糖尿病并發(fā)癥（3種及以上）職工醫(yī)保限額7000元，城鄉(xiāng)居民5000元（見附表）。
多病種疊加規(guī)則：
可申報兩種病種，年度最高支付限額為較高病種限額+500元定額。例如，同時申報糖尿病（7000元）和類風濕性關節(jié)炎（6000元），總限額為7000+500=7500元。
異地就醫(yī)結算：
- 省內(nèi)：無需備案，直接結算；
- 跨省：需提前備案，僅支持10種特定病種（如高血壓、惡性腫瘤放化療）直接結算，其余需回參保地手工報銷。
三、認定與復審流程
認定條件：
- 提交二級及以上醫(yī)院的確診證明、檢查報告等資料（具體清單見官方附件）；
- 隨時申報，20個工作日內(nèi)完成審批。
復審管理：
- 復審期限從2025年1月起重新計算，長期病種（如血液透析）無需復審；
- 未在截止日前3個月申請復審者，待遇自動終止。
變更與轉移：
- 病種變更：本年度已產(chǎn)生費用的病種不可變更，未產(chǎn)生費用者可申請；
- 醫(yī)保轉移：省內(nèi)轉移資格自動生效，跨省需重新認定。
四、政策銜接與注意事項
新舊政策過渡：
2025年前已認定且未到期的病種，按新標準執(zhí)行；到期者需重新認定。
報銷限制：
- 住院期間門診慢特病費用不予報銷；
- 非定點醫(yī)療機構或目錄外費用自費。
手工報銷時效：
臨時外出人員需在當年12月31日前報銷，長期異地居住者可延至次年3月31日。
2025年張掖市門診慢特病政策通過擴大病種范圍、提高支付比例、簡化認定流程，顯著提升了慢性病患者保障水平。參保人員需關注病種分類、限額計算規(guī)則及復審時限，合理規(guī)劃就醫(yī)與報銷，確保待遇應享盡享。政策細節(jié)可通過官方渠道查詢完整附件獲取。
