2025年1月1日
2025年河南省門診慢特病保障政策于1月1日起正式實施，涵蓋藥品范圍調整、支付標準統(tǒng)一、保障范圍擴大及結算方式優(yōu)化等多項內容，旨在提升參保人員門診醫(yī)療費用報銷待遇。
一、政策核心調整內容
1. 門診特定藥品管理優(yōu)化
- 藥品范圍擴大：新增貝前列素鈉緩釋片等42種國家談判藥品納入特藥及“雙通道”管理，同步調整本維莫德乳膏等48種特藥支付標準，實現(xiàn)全省統(tǒng)一執(zhí)行。
- 報銷規(guī)則：特藥費用不設起付標準，限額內合規(guī)費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，并可疊加大病保險、職工大額醫(yī)療補助等保障。
2. 門診慢性病保障范圍擴展
- 新增保障對象：將高血壓、糖尿病輕癥患者納入門診慢性病報銷范圍，覆蓋更多慢性病群體。
- 職工醫(yī)保報銷細則（見表1）：
| 項目 | 標準 |
|---|---|
| 起付標準 | 職工醫(yī)保1000元/年；中醫(yī)醫(yī)療機構就診900元/年；尿毒癥等重特大疾病不設起付線 |
| 支付比例 | 甲類病種85%、乙類病種75%；納入大病保險后提高至90% |
| 年度支付限額 | 與住院費用合并計算，執(zhí)行醫(yī)保及大病保險基金總限額 |
3. 結算方式與異地就醫(yī)調整
- 線上購藥試點：冠心病、腦血管疾病后遺癥等10個病種的門特藥店結算轉為線上醫(yī)保電子處方流轉平臺購藥，需憑電子處方購藥。
- 異地就醫(yī)報銷：2024年12月20日至2025年3月20日為集中結算期，5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代收材料，5000元以上直接到經(jīng)辦中心報銷。
二、城鄉(xiāng)居民與特殊群體保障
1. 居民醫(yī)保門特報銷標準
- 病種覆蓋：26類38個門診特殊病種及兒童惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等3個病種，報銷比例為70%，不設起付線，與住院共用年度限額。
- 費用范圍：僅限與門特病種相關的藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施費用，非相關疾病費用不納入報銷。
2. 高費用病種傾斜政策
職工醫(yī)保部分高費用病種支付比例提升至90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應病種報銷比例從70%提高至80%，減輕重癥患者經(jīng)濟負擔。
2025年河南省門診慢特病新政通過擴大保障范圍、優(yōu)化報銷流程及統(tǒng)一支付標準，進一步完善了門診醫(yī)療保障體系。參保人員可通過醫(yī)保電子憑證享受線上購藥、異地結算等便利服務，建議關注當?shù)蒯t(yī)保局通知，及時了解病種申報、定點機構變更等具體要求，確保政策紅利充分享受。
