覆蓋職工醫(yī)保25種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保38種特殊病種，執(zhí)行《福建省醫(yī)療保障局關于完善部分基本醫(yī)保門診特殊病種用藥和診療項目范圍的通知》（閩醫(yī)?！?024〕117號）目錄
2025年福建南平特殊門診檢查項目報銷范圍以福建省統(tǒng)一政策為基礎，涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等38類特殊病種，具體檢查項目需符合對應病種的診療規(guī)范，且屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類/乙類項目。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設定不同的起付線、報銷比例及年度限額，其中乙類檢查項目需先由個人自付10%后再按比例報銷，未納入目錄或與病種無關的檢查費用不予報銷。
一、報銷范圍核心要素
1. 病種覆蓋范圍
- 職工醫(yī)保：包含惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異、高血壓、糖尿病等25種，具體病種及對應檢查項目需符合《福建省醫(yī)療保障局關于完善部分基本醫(yī)保門診特殊病種用藥和診療項目范圍的通知》附件1-21的規(guī)定。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在職工醫(yī)保基礎上新增兒童先天性心臟病、苯丙酮尿癥等13種，合計38種，檢查項目需與病種直接相關（如糖尿病需包含血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白檢測等）。
2. 檢查項目分類
| 項目類型 | 定義 | 報銷規(guī)則 |
|---|---|---|
| 甲類檢查項目 | 臨床必需、費用適宜的基礎檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、普通心電圖） | 全額納入報銷范圍，按對應比例報銷 |
| 乙類檢查項目 | 療效確定但費用較高的專項檢查（如CT、MRI、病理活檢） | 個人先自付10%，剩余部分按比例報銷 |
| 不予報銷項目 | 非疾病治療類（如美容檢查、健康體檢）、與病種無關的檢查、超適應癥檢查等 | 全額自費，不納入報銷范圍 |
3. 地域與機構限制
- 定點醫(yī)療機構：需在南平市二級及以上定點醫(yī)院或指定基層醫(yī)療機構就診，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，否則報銷比例降低10%-20%。
- 直接關聯(lián)性：檢查項目需與認定病種直接相關（如尿毒癥透析需包含腎功能檢測、電解質(zhì)檢查，糖尿病需包含眼底檢查），非相關項目（如感冒發(fā)燒的血常規(guī)）不可用特殊門診報銷。
二、報銷標準與流程
1. 起付線與報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 年度起付線 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 700元 | 96% | 在職92%/退休96% | 在職88%/退休92% | 與住院合并計算（14萬元） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 200元 | 90% | 85% | 75% | 單獨設定（高血壓/糖尿病6000元，惡性腫瘤12萬元） |
2. 報銷流程
- 病種認定：參保人需通過“閩政通APP”或線下提交《門診慢特病病種待遇認定申請表》、二級以上醫(yī)院診斷證明及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
- 就醫(yī)結算：在定點醫(yī)院就診時主動出示特殊病種門診專用病歷，檢查費用直接通過醫(yī)保系統(tǒng)結算，個人僅需支付自付部分（起付線、乙類項目自付10%、比例自付部分）。
- 異地報銷：跨省就醫(yī)需提前備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地比例”，未備案則不予報銷。
三、注意事項
- 材料真實性：虛假申報或提供偽造檢查報告將納入“醫(yī)保黑名冊”，3年內(nèi)禁止申辦特殊門診。
- 動態(tài)調(diào)整：檢查項目目錄隨國家及福建省醫(yī)保政策年度調(diào)整，2025年執(zhí)行閩醫(yī)?！?024〕117號文件，原閩醫(yī)保辦〔2017〕41號同步廢止。
- 限額管理：部分病種設單獨限額（如高血壓、糖尿病職工醫(yī)保年度限額6000元），超限額部分自費；惡性腫瘤、透析等重癥病種限額較高（12萬-14萬元）。
參保人可通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序查詢具體病種的檢查項目目錄，或撥打南平市醫(yī)保咨詢電話0599-8859108核實。就醫(yī)時需確保檢查項目與病種直接相關，并優(yōu)先選擇甲類項目以降低自付成本。
