門診共濟(jì)政策實(shí)施后，酒泉市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入金額減少50%，普通門診費(fèi)用最高可報(bào)銷70%。
2025年，酒泉市持續(xù)推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障改革，旨在優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，強(qiáng)化門診醫(yī)療保障功能，提升參保人員特別是基層群眾的醫(yī)療獲得感。該政策對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金支付范圍，使更多群眾能夠享受到門診醫(yī)療費(fèi)用的直接報(bào)銷。政策實(shí)施以來(lái)，普通門診就診負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)?；鹗褂酶庸礁咝Вt(yī)療保障體系的普惠性進(jìn)一步增強(qiáng)。
（一）政策主要內(nèi)容
- 個(gè)人賬戶調(diào)整
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例由原來(lái)的單位繳費(fèi)部分全額劃入調(diào)整為按比例劃入，具體劃入比例如下：
| 年齡段 | 原劃入比例 | 現(xiàn)劃入比例 |
|---|---|---|
| 45歲以下 | 3.5% | 1.8% |
| 46歲至退休前 | 4.0% | 2.0% |
| 退休人員 | 4.5% | 2.5% |
- 門診費(fèi)用報(bào)銷
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，最高支付限額為4000元，具體報(bào)銷比例如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 |
|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 60% |
| 一級(jí)及以下 | 70% |
- 慢性病門診保障
門診慢特病病種目錄統(tǒng)一，共涵蓋48種病種，實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、定額管理，報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，起付線降低至300元。
（二）政策實(shí)施效果
減輕門診負(fù)擔(dān)
政策實(shí)施后，職工普通門診費(fèi)用個(gè)人支付比例平均下降40%，特別是常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯降低。
優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)
個(gè)人賬戶減少的資金全部劃入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金支付能力增強(qiáng)，門診統(tǒng)籌基金支出占比從原來(lái)的10%提升至35%。
提升基層就診率
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例最高，有效引導(dǎo)患者下沉基層就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次同比增長(zhǎng)25%。
（三）配套措施與監(jiān)管機(jī)制
醫(yī)保支付方式改革
推行DIP支付方式，細(xì)化門診病例分組，提升門診服務(wù)規(guī)范性與醫(yī)?；鹗褂眯?。
就醫(yī)互認(rèn)機(jī)制
酒嘉區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；フJ(rèn)，參保人員可在兩地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。
監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制
加強(qiáng)對(duì)門診費(fèi)用審核，建立異常費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，防止過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)保基金濫用。
門診共濟(jì)政策在2025年進(jìn)一步深化落地，推動(dòng)了醫(yī)保制度從“保住院”向“保門診”轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。隨著政策不斷完善，更多職工將享受到便捷、高效、經(jīng)濟(jì)的門診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)、常見(jiàn)病看得起”的目標(biāo)。
