報(bào)銷比例最高可達(dá)60%，無起付線，費(fèi)用直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
山西呂梁的慢病門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用可直接報(bào)銷，由機(jī)構(gòu)先行墊付，再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 。具體報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)類別確定，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類及以下收費(fèi)類別的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例分別為55%、60% 。使用乙類藥品時(shí)，需先自付5%，剩余部分再按比例報(bào)銷 。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；鹬Ц叮也徽加媚甓乳T診統(tǒng)籌支付限額 。
一、 報(bào)銷資格與定點(diǎn)選擇
- 參保身份確認(rèn)：享受慢病門診統(tǒng)籌待遇的前提是已參加呂梁市城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理了門診慢性病認(rèn)定手續(xù)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定：患者需在醫(yī)保部門公布的慢病門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中進(jìn)行選擇，只有在選定的機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用才能直接報(bào)銷 。
- 異地就醫(yī)規(guī)定：政策主要覆蓋在呂梁市域內(nèi)選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，對(duì)于市域外發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷規(guī)定可能不同，需另行咨詢 。
二、 報(bào)銷流程與結(jié)算方式
- 直接結(jié)算機(jī)制：患者在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，應(yīng)由慢病門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由該機(jī)構(gòu)先行墊付 。
- 機(jī)構(gòu)后臺(tái)結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)按照規(guī)定的時(shí)間，將其為患者墊付的慢病門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用，與所屬縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算 。
- 無需個(gè)人申報(bào)：整個(gè)報(bào)銷過程對(duì)患者而言是“一站式”的，無需像住院報(bào)銷那樣收集單據(jù)后向醫(yī)保部門申請，大大簡化了流程 。
三、 報(bào)銷比例與支付規(guī)則
- 按機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷：報(bào)銷比例與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)掛鉤。在呂梁統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，收費(fèi)等級(jí)較低（二類、三類及以下）的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例更高，分別為55%和60% 。
- 乙類藥品自付：若處方中包含乙類藥品，患者需先自行承擔(dān)該藥品費(fèi)用的5%，剩余的95%再納入慢病門診統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷 。
- 特殊項(xiàng)目不占限額：由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，是獨(dú)立于慢病門診統(tǒng)籌年度最高支付限額之外的，不會(huì)減少患者可用于藥品和診療的報(bào)銷額度 。
對(duì)比項(xiàng) | 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類收費(fèi)機(jī)構(gòu) | 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三類及以下收費(fèi)機(jī)構(gòu) | 乙類藥品處理 | 家庭醫(yī)生簽約費(fèi) |
|---|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 55% | 60% | 需先自付5% | 由基金全額支付 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 | 無額外起付 | 無 |
是否占用年度限額 | 是 | 是 | 是 | 否 |
結(jié)算方式 | 機(jī)構(gòu)墊付，直接結(jié)算 | 機(jī)構(gòu)墊付，直接結(jié)算 | 機(jī)構(gòu)墊付，直接結(jié)算 | 基金直接支付 |
山西呂梁的慢病門診統(tǒng)籌制度通過在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、按機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定差異化報(bào)銷比例、明確乙類藥品自付規(guī)則以及將家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)獨(dú)立支付等方式，構(gòu)建了一套便捷、可預(yù)期的門診保障體系，有效緩解了慢性病患者的長期用藥和診療經(jīng)濟(jì)壓力。
