年度最高支付限額為6000元
2025年，云南省迪慶州的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策，旨在通過提高普通門診的報銷待遇，切實減輕參保職工的醫(yī)療費用負擔(dān)。該政策明確了年度最高支付限額、報銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容，確保參保人員在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，都能享受到統(tǒng)一且明確的報銷待遇。
(一) 核心報銷政策概覽
2025年云南迪慶職工醫(yī)保門診共濟保障的核心政策，主要圍繞 年度最高支付限額 、 報銷比例 和 起付標(biāo)準(zhǔn) 三方面展開。
(二) 報銷政策詳細說明
年度最高支付限額
在一個自然年度內(nèi)， 職工醫(yī)保門診共濟 的統(tǒng)籌基金累計支付總額 統(tǒng)一為6000元 。這一限額是全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為參保職工的門診費用提供了明確的保障上限。報銷比例
報銷比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別和參保人員的身份（在職職工或退休人員）有所不同。- 在職職工 ：在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診， 報銷比例 分別為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。
- 退休人員 ：其 報銷比例 在在職職工的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一 提高10個百分點 。具體如下表所示：
醫(yī)療機構(gòu)級別 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) 60% 70% 二級定點醫(yī)療機構(gòu) 55% 65% 三級定點醫(yī)療機構(gòu) 50% 60% 起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn) （即俗稱的“門檻費”）同樣根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別設(shè)定，且全省統(tǒng)一。醫(yī)療機構(gòu)級別 起付標(biāo)準(zhǔn) 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) 20元 二級定點醫(yī)療機構(gòu) 40元 三級定點醫(yī)療機構(gòu) 60元
(三) 關(guān)聯(lián)政策說明
- 費用累計方式 ：在一個自然年度內(nèi)，參保人員在不同級別、不同次數(shù)的門診就醫(yī)，其累計的 起付標(biāo)準(zhǔn) 和報銷費用均計入個人年度總額。當(dāng) 年度最高支付限額 （6000元）用完后，后續(xù)的普通門診費用將不再由統(tǒng)籌基金支付。
- 與住院待遇銜接 ：如果參保人員的 普通門診費用 在扣除 年度最高支付限額 后仍有剩余，這部分費用可以按照職工醫(yī)保的住院待遇進行報銷。
2025年云南迪慶職工醫(yī)保門診共濟保障政策，通過設(shè)定全省統(tǒng)一的 年度最高支付限額 和差異化的 報銷比例 ，有效提升了參保職工的門診保障水平，使其在不同醫(yī)療機構(gòu)就診時都能獲得清晰、可預(yù)期的費用報銷。
