有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、近期一寸免冠照片（部分病種需要）、符合規(guī)定期限的患者本人與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料、門診病歷、相關(guān)檢查資料、副主任以上醫(yī)師診斷證明、?？圃\療計(jì)劃等。
在 2025 年甘肅定西，申請(qǐng)門診特病需要準(zhǔn)備一系列材料。這些材料主要涵蓋身份證明、申請(qǐng)表格、病情證明以及特殊情況補(bǔ)充材料等方面，目的是全面且準(zhǔn)確地證明患者所患疾病符合門診特病范疇，確?；颊吣軌蝽樌硎芟鄳?yīng)醫(yī)療保障待遇。
一、基本材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡：用于確認(rèn)申請(qǐng)人的身份信息以及參保狀態(tài)，確保申請(qǐng)人具備享受門診特病待遇的資格。這三種證件任選其一即可，但需保證證件在有效期內(nèi)，信息準(zhǔn)確無(wú)誤。例如身份證，若過(guò)期則無(wú)法正常辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》：此表是申請(qǐng)門診特病的關(guān)鍵材料。表中需如實(shí)填寫(xiě)患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，以及詳細(xì)的病史摘要及臨床指征。病史摘要應(yīng)涵蓋疾病的發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、治療經(jīng)過(guò)等內(nèi)容；臨床指征則需明確與所申請(qǐng)門診特病相關(guān)的體征、檢查結(jié)果等信息。申請(qǐng)表需由申請(qǐng)人本人或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。
- 近期一寸免冠照片（部分病種需要）：部分門診特病在申請(qǐng)時(shí)，要求提供患者近期一寸免冠照片。照片用于辦理門診特病治療證等相關(guān)證件，以便在就醫(yī)過(guò)程中準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。照片需符合證件照標(biāo)準(zhǔn)，清晰可辨，背景一般為白色。
二、病情證明材料
- 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供符合規(guī)定期限的患者本人與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料
- 住院病歷：若患者因所申請(qǐng)的門診特病有過(guò)住院治療經(jīng)歷，需提供住院病歷。住院病歷應(yīng)包含完整的入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等內(nèi)容。病歷需加蓋醫(yī)院病案專用章，以證明其真實(shí)性和有效性。例如，對(duì)于患有惡性腫瘤門診放化療的患者，住院病歷中的手術(shù)記錄、病理報(bào)告等對(duì)于證明病情至關(guān)重要。一般要求提供近 [X] 年內(nèi)（具體期限以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)，通常為 1 - 2 年）的住院病歷。
- 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料：若患者未因該病種住院，但在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)相關(guān)體檢，體檢資料也可作為病情證明材料。體檢資料應(yīng)包括與所申請(qǐng)病種相關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如針對(duì)高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)記錄、糖尿病患者的血糖檢測(cè)報(bào)告等。同樣，體檢資料需加蓋醫(yī)院公章。
- 門診病歷、相關(guān)檢查資料
- 門診病歷：門診病歷記錄了患者在門診就醫(yī)過(guò)程中的病情變化和診療情況。需包含每次就診的時(shí)間、癥狀描述、醫(yī)生的診斷意見(jiàn)、開(kāi)具的處方等內(nèi)容。門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)生簽字確認(rèn)。對(duì)于一些慢性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，門診病歷中多次記錄的關(guān)節(jié)疼痛癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況等可作為病情證明的重要依據(jù)。
- 相關(guān)檢查資料：根據(jù)所申請(qǐng)的門診特病病種不同，所需的檢查資料也有所差異。例如，申請(qǐng)腎功能衰竭門診透析治療的患者，需提供腎功能檢查報(bào)告、腎臟超聲檢查結(jié)果等；申請(qǐng)冠心病門診治療的患者，可能需要提供心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查資料。檢查資料需為正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，且在有效期內(nèi)（一般為近 3 - 6 個(gè)月，具體依病種而定）。
- 副主任以上醫(yī)師診斷證明、?？圃\療計(jì)劃等
- 副主任以上醫(yī)師診斷證明：由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生出具的診斷證明具有權(quán)威性。診斷證明需明確患者所患疾病名稱，符合門診特病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并加蓋醫(yī)生所在科室公章以及醫(yī)院診斷證明專用章。例如，對(duì)于患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，診斷證明需詳細(xì)說(shuō)明患者的癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷依據(jù)。
- ?？圃\療計(jì)劃：?？圃\療計(jì)劃由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師制定。該計(jì)劃應(yīng)明確針對(duì)患者所患門診特病的治療方案，包括藥物治療的種類、劑量、療程，以及可能的物理治療、康復(fù)治療等方案。需明確用藥范圍和注意事項(xiàng)。專科診療計(jì)劃需由制定醫(yī)師簽字確認(rèn)。
三、特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)患者需提供異地住院相關(guān)資料：若患者是異地就醫(yī)且因所申請(qǐng)的門診特病在異地住院治療，除了提供上述常規(guī)材料外，還需提供異地住院的相關(guān)資料。包括異地住院病歷、住院費(fèi)用結(jié)算清單、異地就醫(yī)備案證明等。異地住院病歷要求同本地住院病歷一致，需加蓋異地醫(yī)院病案專用章；住院費(fèi)用結(jié)算清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)；異地就醫(yī)備案證明用于證明患者已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，可正常享受醫(yī)保待遇。
- 病種變更需提供原門特認(rèn)定證明及變更申請(qǐng)說(shuō)明：當(dāng)患者需要變更門診特病病種時(shí)，需提供原門診特病認(rèn)定證明，以證明患者之前已獲得門診特病資格。需提交變更申請(qǐng)說(shuō)明，在說(shuō)明中詳細(xì)闡述變更病種的原因，如原病情好轉(zhuǎn)，新出現(xiàn)符合其他門診特病病種標(biāo)準(zhǔn)的疾病等。變更申請(qǐng)說(shuō)明需由患者本人或其授權(quán)代理人簽字。
在 2025 年甘肅定西申請(qǐng)門診特病，務(wù)必準(zhǔn)備齊全上述各類材料，且保證材料真實(shí)有效、符合規(guī)定要求。不同材料針對(duì)不同情況和病種，在申請(qǐng)過(guò)程中缺一不可。準(zhǔn)備材料時(shí)，可提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保申請(qǐng)順利進(jìn)行，及時(shí)享受門診特病醫(yī)療保障待遇 。
