1個(gè)工作日辦結(jié)、62種病種納入保障、報(bào)銷比例70%
四川綿陽門診特病申請(qǐng)辦理流程適用于全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，涵蓋甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等共62種病種，辦理承諾時(shí)限為1個(gè)工作日，報(bào)銷比例最高達(dá)70%，年度支付限額根據(jù)病種和參保類型分為1000元至2300元不等。申請(qǐng)人需提交病歷資料、有效身份證件和門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表，可通過全程網(wǎng)辦或窗口辦理完成申請(qǐng)，認(rèn)定后即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)待遇。
一、申請(qǐng)條件與適用對(duì)象
門診特病申請(qǐng)適用于所有正常參加綿陽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的參保人員。病種范圍統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫》執(zhí)行，共62種病種（含85個(gè)亞類），包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、惡性腫瘤門診治療等。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保病種范圍原則上保持一致。
1. 參保類型要求
- 職工醫(yī)保：包括在職職工和退休職工。
- 居民醫(yī)保：包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
2. 病種認(rèn)定依據(jù)
- 以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 符合認(rèn)定條件的納入保障范圍，部分病種需定期復(fù)查認(rèn)定。
3. 病種分類
分類 | 特點(diǎn) | 代表病種舉例 |
|---|---|---|
慢性病 | 病程長、需長期門診治療 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
特殊病 | 病情較重、醫(yī)療費(fèi)用高，門診治療參照住院管理和支付 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病 |
二、申請(qǐng)材料與辦理流程
1. 申請(qǐng)材料清單
- 病歷資料（原件紙質(zhì)1份）：由醫(yī)院出具，包括相關(guān)診斷證明、檢查報(bào)告等。
- 有效身份證件（原件電子）：身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表（原件電子）：可在線下載或現(xiàn)場領(lǐng)取。
2. 辦理方式及時(shí)限
- 辦理形式：窗口辦理、全程網(wǎng)辦。
- 辦理時(shí)間：周一至周五 09:00-12:00，13:00-17:00（法定節(jié)假日除外）。
- 辦理地點(diǎn)：綿陽市政務(wù)服務(wù)中心1樓社保醫(yī)保服務(wù)廳B區(qū)B15-B18號(hào)窗口。
- 法定辦結(jié)時(shí)限：15個(gè)工作日。
- 承諾辦結(jié)時(shí)限：1個(gè)工作日。
- 是否收費(fèi)：否。
- 支持物流快遞：是。
3. 辦理流程
- 申請(qǐng)：申請(qǐng)人通過線上平臺(tái)或政務(wù)服務(wù)中心窗口提交申請(qǐng)材料。
- 受理：工作人員當(dāng)場或在規(guī)定工作日內(nèi)作出受理或不予受理決定。
- 審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定。
- 辦結(jié)：審核通過后，系統(tǒng)生成認(rèn)定結(jié)果，申請(qǐng)人可在線查詢或領(lǐng)取書面通知。
三、待遇保障與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：門診慢特病合規(guī)費(fèi)用按70%報(bào)銷。
- 居民醫(yī)保：門診慢特病合規(guī)費(fèi)用按70%報(bào)銷。
- 特殊重癥疾病：門診醫(yī)療費(fèi)用按住院支付政策報(bào)銷。
2. 年度支付限額
參保類型 | 單病種年度限額 | 兩種及以上病種年度限額 | 特殊病種舉例 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 1000元 | 1500元 | 糖尿病、高血壓 |
居民醫(yī)保 | 1000元 | 1500元 | 糖尿病、高血壓 |
居民醫(yī)保 | 2300元 | 可疊加 | 嚴(yán)重精神障礙 |
城鄉(xiāng)兩病 | 500元 | —— | 高血壓+糖尿病 |
3. 支付范圍
- 限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范及國家醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用。
- 優(yōu)先使用甲類藥品和國家集采藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目。
- 單行支付藥品不納入門診慢特病費(fèi)用保障，按單獨(dú)規(guī)定執(zhí)行。
四、監(jiān)督管理與注意事項(xiàng)
1. 監(jiān)督管理
- 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保、轉(zhuǎn)賣藥品等行為。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師需規(guī)范診療，妥善保存資料，確保環(huán)節(jié)可追溯。
2. 注意事項(xiàng)
- 有效期管理：部分病種（如甲亢、甲減、結(jié)核病、腎病綜合征）需每兩年重新檢查申報(bào)，其余一次申請(qǐng)長期有效。
- 異地就醫(yī)：已在參保地認(rèn)定門診慢特病的，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，需提前備案。
- 政策時(shí)效：本《實(shí)施細(xì)則》自2025年9月1日起施行，有效期5年。
四川綿陽門診特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化辦理流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了參保患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人只需準(zhǔn)備病歷資料、身份證件和申請(qǐng)表，通過線上或線下方式提交，最快1個(gè)工作日即可完成認(rèn)定，享受最高70%的報(bào)銷待遇。這一政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，為長期需要門診治療的慢性病和特殊疾病患者提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。