符合目錄內(nèi)疾病并滿足診斷、治療及定點(diǎn)要求
在呼倫貝爾市，符合條件的參保人員可申請(qǐng)門診特殊病種（門特）待遇，需滿足疾病范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療需求及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定等核心條件。2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化病種覆蓋、報(bào)銷比例及申辦流程。
一、病種范圍
呼倫貝爾市將門診慢特病分為特殊慢性病和普通慢性病兩類，2025年病種總數(shù)增至64種（全省統(tǒng)一63種+本地1種）。
特殊慢性?。ㄔ最悾?/h4>
| 病種類型 | 具體疾病 |
|---|---|
| 惡性腫瘤相關(guān) | 惡性腫瘤門診放化療、白血病、多發(fā)性骨髓瘤 |
| 器官功能衰竭 | 腎功能衰竭尿毒癥（血液/腹膜透析）、肝硬化失代償期 |
| 器官移植 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、再生障礙性貧血 |
| 其他 | 肺動(dòng)脈高壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神病 |
普通慢性?。ㄔ翌悾?/h4>
| 病種類型 | 具體疾病 |
|---|---|
| 心腦血管疾病 | 原發(fā)性高血壓Ⅲ期、冠心?。ㄖЪ?搭橋術(shù)后）、帕金森病 |
| 代謝性疾病 | 糖尿?。ㄐ璨l(fā)癥如視網(wǎng)膜病變/腎?。?/td> |
| 感染性疾病 | 活動(dòng)期乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病 |
| 其他 | 原發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、肺結(jié)核 |
注：具體病種以《呼倫貝爾市門診慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn) 。
二、診斷與治療條件
- 1.診斷證明需二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的完整病歷、檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需放化療方案，尿毒癥需透析記錄）。部分疾病需滿足并發(fā)癥或指標(biāo)閾值（如糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變或腎病，高血壓需靶器官損害）。
- 2.長(zhǎng)期治療需求需提供近期治療記錄及未來治療方案（如器官移植術(shù)后抗排異需長(zhǎng)期用藥）。
三、審核流程
| 步驟 | 特殊慢性病 | 普通慢性病 |
|---|---|---|
| 申報(bào)方式 | 隨時(shí)申報(bào) | 按年度定期申報(bào) |
| 材料提交 | 住院病歷/門診診斷書+檢查報(bào)告 | 近2年住院病歷+近期就醫(yī)資料 |
| 審核流程 | 醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彙t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審→專家體檢→審批 |
| 生效時(shí)間 | 審核通過后當(dāng)月享受待遇 | 次年享受待遇 |
2025年新增“線上預(yù)審+現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)”模式，材料補(bǔ)正期縮短至7天 。
四、2025年政策優(yōu)化
1. 最多可申報(bào)2種病種，支付限額為最高病種限額+500元 。
報(bào)銷比例提升
| 病種類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民 |
|---|---|---|
| 10種高費(fèi)用病種* | 90% | 80% |
| 其他病種 | 85% | 70% |
注：10種高費(fèi)用病種包括血友病、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異等 。
3. 新增5種病種（慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）支持跨省直接結(jié)算 。
五、特殊群體補(bǔ)充政策
1. 特困人員、低保對(duì)象等困難群體，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策內(nèi)自付費(fèi)用可再救助70%-85%，年度最高10萬元 。
2. 實(shí)行復(fù)審制度，未達(dá)標(biāo)或康復(fù)者取消待遇 。
2025年呼倫貝爾門特政策聚焦病種擴(kuò)容、流程簡(jiǎn)化、待遇提升，覆蓋64種疾病，職工最高報(bào)銷90%，支持線上申報(bào)及跨省結(jié)算。符合目錄內(nèi)疾病且通過診斷認(rèn)定的參保人，可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)提交材料，享受門診費(fèi)用報(bào)銷。