基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年河南三門峽辦理門診慢特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料（身份證、社?？ǖ韧ㄓ貌牧希?、病種專項材料（診斷證明、病歷、針對性檢查報告等）及申請表，具體要求根據(jù)初次辦理或續(xù)辦、病種類型有所差異。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上）
- 社保卡/醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）
照片與申請表
- 近期1寸免冠白底彩照（紙質(zhì)版3張，部分情形需同時提供電子版）
- 《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用申請表》（初次辦理）或《繼續(xù)治療申請表》（續(xù)辦），需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章
二、病種專項醫(yī)療材料
1. 通用醫(yī)療材料
- 診斷證明：二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的3個月內(nèi)診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）
- 病歷資料：確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷印章）或門診病歷（需包含連續(xù)治療記錄）
2. 常見病種補(bǔ)充材料
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 高血壓（高危） | 非同日三次血壓測量記錄、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心臟彩超、腎功能報告） | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄（支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄） | 報告日期1年內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報告、CT/MRI影像學(xué)報告（部分需提供基因檢測報告） | 診斷證明3個月內(nèi) |
| 慢性腎功能衰竭 | 血液透析/腹膜透析記錄、腎功能檢查報告（血肌酐、尿素氮指標(biāo)） | 治療記錄3個月內(nèi) |
3. 特殊情形附加材料
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明
- 委托辦理：公證委托書+受托人身份證原件及復(fù)印件
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件
三、續(xù)辦材料要求
治療期滿需繼續(xù)治療的參保人員，除基礎(chǔ)材料外，還需提供：
- 《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用繼續(xù)治療申請表》（異地就醫(yī)人員需由異地特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師簽字、醫(yī)?？粕w章）
- 近期治療評估結(jié)果（診斷證明或門診病歷，需體現(xiàn)治療必要性）
辦理門診慢特病時，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢病種目錄，確認(rèn)材料完整性及有效期，避免因材料缺失或不符合要求延誤辦理。