起付線1000元，報(bào)銷(xiāo)比例50%-85%，年度限額5000-6000元
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶是指通過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金共濟(jì)和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)兩種方式，將門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保保障范圍，同時(shí)允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金供家庭成員使用的醫(yī)保制度。其核心是增強(qiáng)醫(yī)?；鸬幕ブ?，減輕參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高個(gè)人賬戶資金使用效率。
一、門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的核心內(nèi)容
1. 統(tǒng)籌基金共濟(jì)（門(mén)診統(tǒng)籌）
- 覆蓋范圍：職工醫(yī)保全體參保人員（含在職、退休、靈活就業(yè)人員）。
- 保障標(biāo)準(zhǔn)：
項(xiàng)目 在職職工 退休人員 起付線 1000元/自然年度 1000元/自然年度 報(bào)銷(xiāo)比例 三級(jí)醫(yī)院65%，二級(jí)及以下80% 三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)及以下85% 年度限額 5000元 6000元 - 支付范圍：普通門(mén)診費(fèi)用（含藥品、耗材、檢查）、門(mén)診慢特病費(fèi)用（超限額后按門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)）、定點(diǎn)零售藥店外配處方費(fèi)用。
2. 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)
- 共濟(jì)對(duì)象：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（需參加基本醫(yī)保）。
- 使用范圍：
- 支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用（如藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材）；
- 繳納家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；
- 購(gòu)買(mǎi)政府指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
- 辦理方式：通過(guò)“蒙速辦”APP、醫(yī)保微信公眾號(hào)或線下窗口綁定家庭成員信息，提交身份證或戶口簿等材料并簽署承諾書(shū)。
二、政策要點(diǎn)與操作指南
1. 賬戶資金管理
- 個(gè)人賬戶劃入規(guī)則：
- 在職職工：個(gè)人繳費(fèi)（工資基數(shù)2%）全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金；
- 退休人員：按2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金的2%定額劃入。
- 統(tǒng)籌基金用途：主要用于門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，與住院統(tǒng)籌基金分別核算。
2. 就醫(yī)結(jié)算流程
- 本地就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線后按比例報(bào)銷(xiāo)，自付部分可使用本人或家庭共濟(jì)賬戶資金支付。
- 異地就醫(yī)：區(qū)內(nèi)異地直接結(jié)算；區(qū)外需備案后直接結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)與盟內(nèi)一致。
3. 注意事項(xiàng)
- 待遇有效期：門(mén)診統(tǒng)籌年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)，跨年清零；
- 定點(diǎn)要求：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，未達(dá)標(biāo)藥店僅支持個(gè)人賬戶支付；
- 禁止用途：個(gè)人賬戶資金不得用于體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
三、政策意義與效果
門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過(guò)“大共濟(jì)”（統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用）和“小共濟(jì)”（個(gè)人賬戶家庭共用），有效解決了“有病不夠花、無(wú)病用不了”的問(wèn)題。2024年全國(guó)個(gè)人賬戶共濟(jì)使用達(dá)512億元，錫林郭勒盟通過(guò)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例（80%-85%）、擴(kuò)大共濟(jì)親屬范圍至近親屬，進(jìn)一步增強(qiáng)了家庭醫(yī)療保障能力，讓醫(yī)?；鸶?、高效地惠及參保家庭。
通過(guò)門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶，參保人既能享受門(mén)診費(fèi)用的統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，又能實(shí)現(xiàn)家庭成員間的資金互助，尤其利好老年人、慢性病患者等門(mén)診費(fèi)用較高的群體，是醫(yī)保制度從“個(gè)人積累”向“社會(huì)共濟(jì)”的重要升級(jí)。