2025年河南漯河門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制下，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，按以下規(guī)則扣款：職工醫(yī)保參保人起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/年，居民醫(yī)保參保人為500元/年；起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用按50%-70%比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶(hù)同步支付剩余部分。
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制通過(guò)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)優(yōu)先使用個(gè)人賬戶(hù)余額支付費(fèi)用，余額不足時(shí)由參保人現(xiàn)金或第三方支付補(bǔ)足；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保類(lèi)型由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，剩余金額繼續(xù)從個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。
（一）參保類(lèi)型與起付標(biāo)準(zhǔn)差異
不同參保群體的起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，具體如下表所示：
| 參保類(lèi)型 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付封頂線（元） |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保參保人 | 300 | 70% | 60% | 50% | 20,000 |
| 居民醫(yī)保參保人 | 500 | 60% | 50% | 40% | 15,000 |
（二）費(fèi)用分擔(dān)具體流程
個(gè)人賬戶(hù)優(yōu)先支付：就診時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除個(gè)人賬戶(hù)余額，余額不足時(shí)需現(xiàn)金或第三方支付補(bǔ)足。
起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算：年度內(nèi)未達(dá)到起付線的費(fèi)用需由參保人全額承擔(dān)，達(dá)到后進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍。
分段報(bào)銷(xiāo)機(jī)制：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，剩余部分由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。例如，職工參保人在三級(jí)醫(yī)院消費(fèi)2000元，個(gè)人賬戶(hù)先支付300元起付線，剩余1700元中統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)850元（50%），個(gè)人需支付850元。
（三）特殊情形處理
跨年度費(fèi)用結(jié)算：起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)，未使用的支付額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
異地就醫(yī)規(guī)則：未備案的異地門(mén)診費(fèi)用不適用共濟(jì)保障，備案后按漯河標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
家庭共濟(jì)使用：個(gè)人賬戶(hù)資金可授權(quán)家庭成員使用，但起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例仍按參保人類(lèi)型執(zhí)行。
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)使用規(guī)則與統(tǒng)籌基金支付比例，減輕參保人門(mén)診負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金互助功能。參保人需注意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及費(fèi)用支付順序，以最大化享受政策紅利。