2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可共享近親屬，年度支付限額5000元
云南省麗江市自2024年11月1日起實施職工醫(yī)保門診共濟保障政策，2025年沿用該規(guī)則。改革通過調整個人賬戶計入方式、擴大統(tǒng)籌基金支付范圍，強化互助共濟功能，減輕參保人員門診醫(yī)療負擔。以下為具體規(guī)則及操作細則：

一、賬戶結構與覆蓋人群

1. 覆蓋范圍

   • 參保對象：所有職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保者。
   • 家庭共濟成員：配偶、父母、子女（按《民法典》定義），需綁定后方可共享賬戶余額。

2. 賬戶資金調整

   • 個人賬戶計入標準：

     人員類別	單位繳費劃入比例	個人繳費比例
     在職職工	0%	2%
     退休人員	按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金2%定額劃入	—

   • 統(tǒng)籌基金功能：原單位繳費部分轉為統(tǒng)籌基金，用于普通門診報銷。

二、使用規(guī)則與報銷標準

1. 門診共濟支付范圍

   • 適用場景：
     • 本人使用：定點醫(yī)療機構普通門診、定點零售藥店購藥費用。
     • 家庭共濟：近親屬醫(yī)療自付費用、居民醫(yī)保繳費、長期護理保險等。
   • 禁止用途：公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。

2. 報銷比例與限額

   • 普通門診報銷：

     醫(yī)院級別	起付線（元）	報銷比例	年度封頂（元）
     一級及以下	30	60%	5000
     二級	60	55%	5000
     三級	90	50%	5000

   • 退休人員傾斜：報銷比例提高5個百分點，封頂線相同。

三、操作流程與注意事項

1. 家庭共濟綁定步驟

   • 線上辦理：通過“云南醫(yī)保服務平臺”APP或微信小程序，添加家庭成員信息并提交審核。
   • 支付順序：優(yōu)先使用本人賬戶余額，不足時調用共濟賬戶。

2. 異地就醫(yī)與結算

   • 備案要求：退休異地安置、長期駐外人員需提前備案，方可異地聯(lián)網(wǎng)結算門診費用。
   • 未備案處理：憑醫(yī)療發(fā)票、病歷等材料回參保地手工報銷。

3. 風險提示

   • 合規(guī)使用：嚴禁套現(xiàn)、倒賣藥品等行為，違者追回資金并追究法律責任。
   • 賬戶安全：初始密碼需及時修改，避免賬戶盜用。

此次改革通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶的協(xié)同作用，將門診費用納入互助共濟體系，顯著提升職工醫(yī)保的公平性與可持續(xù)性。普通門診報銷覆蓋常見病、多發(fā)病，家庭共濟功能緩解家庭成員醫(yī)療負擔，尤其惠及老年群體及慢性病患者。政策實施后，需關注定點機構服務能力及信息系統(tǒng)穩(wěn)定性，確?；菝翊胧┞涞匾娦А?/p>