目錄外費(fèi)用原則上不予報(bào)銷(xiāo)，特殊困難群體可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
2025年新疆塔城地區(qū)針對(duì)門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）的目錄外費(fèi)用處理，嚴(yán)格遵循自治區(qū)醫(yī)保政策導(dǎo)向，以“保基本、兜底線、可持續(xù)”為原則，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付政策范圍內(nèi)費(fèi)用，目錄外藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用原則上由個(gè)人自付。但針對(duì)特殊困難群體，如低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等，可通過(guò)醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充等渠道獲得部分費(fèi)用補(bǔ)助，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。塔城地區(qū)同步優(yōu)化門(mén)特病種認(rèn)定與備案流程，推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升參保人員待遇可及性和便利性。
一、門(mén)特目錄外費(fèi)用處理基本原則
目錄外費(fèi)用界定
目錄外費(fèi)用指超出國(guó)家、自治區(qū)及塔城地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。包括非適應(yīng)癥用藥、進(jìn)口高端耗材、美容整形類(lèi)項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)性治療等。2025年政策明確，此類(lèi)費(fèi)用不納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，原則上由個(gè)人全額自付。報(bào)銷(xiāo)與支付政策
基本醫(yī)保僅對(duì)“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，目錄外費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。但大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、惠民保等補(bǔ)充保障可在特定條件下對(duì)部分高額目錄外費(fèi)用予以二次補(bǔ)助，尤其針對(duì)重特大疾病、罕見(jiàn)病患者。特殊群體救助機(jī)制
對(duì)低保對(duì)象、特困人員、易返貧致貧人口等特殊群體，塔城地區(qū)實(shí)行分類(lèi)資助參保和醫(yī)療救助托底。目錄外費(fèi)用經(jīng)審核認(rèn)定確屬治療必需且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的，可按程序申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助比例和限額根據(jù)困難程度分層設(shè)定。
二、門(mén)特目錄外費(fèi)用處理具體流程與措施
費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)流程
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)特費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院直接按目錄內(nèi)、目錄外分類(lèi)結(jié)算。目錄內(nèi)費(fèi)用按醫(yī)保政策即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，目錄外費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。如需申請(qǐng)救助，需持相關(guān)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)中心提交申請(qǐng)，經(jīng)審核公示后發(fā)放補(bǔ)助。救助申請(qǐng)與審核標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)醫(yī)療救助需提供身份證、醫(yī)?？?/strong>、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、疾病診斷證明及困難群體認(rèn)定證明。審核重點(diǎn)包括：是否屬救助對(duì)象范圍、費(fèi)用是否治療必需、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。救助金額一般按目錄外自付費(fèi)用的一定比例發(fā)放，年度設(shè)有封頂線。異地就醫(yī)與目錄外費(fèi)用處理
已辦理異地就醫(yī)備案的塔城門(mén)特患者，在就醫(yī)地發(fā)生的目錄外費(fèi)用，原則上按參保地政策執(zhí)行，即不予報(bào)銷(xiāo)。但若就醫(yī)地醫(yī)保目錄范圍更寬，部分費(fèi)用在就醫(yī)地可報(bào)而參保地不可報(bào)的，仍按參保地目錄執(zhí)行，不重復(fù)享受。
三、門(mén)特目錄外費(fèi)用處理政策對(duì)比與典型場(chǎng)景
以下表格對(duì)比2025年新疆塔城地區(qū)不同群體、不同保障方式下門(mén)特目錄外費(fèi)用處理的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | 普通參保人員 | 低保、特困等特殊群體 | 大病保險(xiǎn)/惠民保參保者 |
|---|---|---|---|
目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) | 不予報(bào)銷(xiāo)，全額自付 | 可申請(qǐng)醫(yī)療救助，部分補(bǔ)助 | 部分高額費(fèi)用可獲二次補(bǔ)助 |
救助比例 | 無(wú) | 50%-80%（依困難程度） | 依保險(xiǎn)合同約定，通常30%-60% |
年度封頂線 | 無(wú) | 1萬(wàn)-3萬(wàn)元 | 10萬(wàn)-30萬(wàn)元 |
申請(qǐng)材料 | 無(wú) | 身份證、費(fèi)用票據(jù)、困難證明 | 保險(xiǎn)合同、費(fèi)用清單、理賠申請(qǐng) |
辦理時(shí)限 | 即時(shí)結(jié)算 | 15-30個(gè)工作日 | 10-20個(gè)工作日 |
異地就醫(yī) | 按參保地目錄執(zhí)行 | 可回參保地申請(qǐng)救助 | 按保險(xiǎn)條款異地可理賠 |
典型場(chǎng)景舉例：
- 普通職工張某因惡性腫瘤在塔城地區(qū)醫(yī)院門(mén)診使用進(jìn)口靶向藥（目錄外），費(fèi)用5萬(wàn)元，全部自付，無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
- 低保戶(hù)李某同病同藥，自付5萬(wàn)元后，申請(qǐng)醫(yī)療救助，經(jīng)審核獲80%補(bǔ)助，實(shí)際自付1萬(wàn)元。
- 惠民保參保者王某，自付5萬(wàn)元后，按合同申請(qǐng)理賠，獲40%補(bǔ)助，即2萬(wàn)元，實(shí)際自付3萬(wàn)元。
2025年新疆塔城地區(qū)在門(mén)特目錄外費(fèi)用處理上，堅(jiān)持基本醫(yī)保?；尽⒀a(bǔ)充保險(xiǎn)做加力、醫(yī)療救助兜底線的多層次保障思路，既嚴(yán)控基金風(fēng)險(xiǎn)，又精準(zhǔn)幫扶困難群體，政策執(zhí)行透明規(guī)范，流程便民高效，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感與幸福感。