2025年福建莆田特殊病種病種合并申請(qǐng)政策迎來(lái)重大調(diào)整，新增6個(gè)病種并優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例
2025年，福建省莆田市針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理推出多項(xiàng)改革措施，重點(diǎn)涵蓋病種范圍擴(kuò)展、報(bào)銷(xiāo)比例提升、申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化及跨省結(jié)算擴(kuò)展四大方向。此次調(diào)整旨在進(jìn)一步減輕慢性病和重癥患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便利性。
一、病種范圍調(diào)整
2025年莆田市門(mén)診特殊病種目錄在原有34種基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化，具體調(diào)整如下：
| 調(diào)整類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 新增病種 | 新增風(fēng)濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、兒童孤獨(dú)癥、特發(fā)性肺纖維化、塵肺病6個(gè)病種 |
| 合并與拆分 | 兒童聽(tīng)力障礙（干預(yù)）并入兒童康復(fù)治療；戈謝病、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后設(shè)置兩年過(guò)渡期后取消 |
| 病種分類(lèi)細(xì)化 | 部分病種按治療階段或并發(fā)癥進(jìn)一步細(xì)分（如糖尿病伴有并發(fā)癥單獨(dú)列為一類(lèi)） |
二、報(bào)銷(xiāo)政策優(yōu)化
2025年政策顯著提升特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)力度，具體參數(shù)對(duì)比如下：
| 病種類(lèi)型 | 2024年報(bào)銷(xiāo)比例 | 2025年報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度封頂線(xiàn)變化 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 70% | 90% | 從12萬(wàn)元提高至15萬(wàn)元 |
| 重性精神病 | 85% | 90% | 取消封頂線(xiàn) |
| 高血壓/糖尿病 | 70% | 80% | 從4000元提高至6000元 |
| 新增病種（風(fēng)濕性心臟病等） | - | 65%-85%不等 | 多數(shù)設(shè)定5000-10000元封頂線(xiàn) |
三、申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化
2025年特殊病種申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上線(xiàn)下一體化辦理，具體流程對(duì)比如下：
| 辦理方式 | 傳統(tǒng)流程 | 2025年優(yōu)化流程 |
|---|---|---|
| 線(xiàn)上申請(qǐng) | 無(wú)線(xiàn)上渠道 | 通過(guò)“閩政通”APP或“福建醫(yī)療保障”公眾號(hào)提交《特殊病種申請(qǐng)表》及電子病歷，最快2個(gè)工作日審核通過(guò) |
| 線(xiàn)下申請(qǐng) | 需多次往返醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院 | 支持全市6個(gè)行政服務(wù)中心、11個(gè)便民服務(wù)中心及15個(gè)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站通辦，材料精簡(jiǎn)至2項(xiàng)（社保卡+申請(qǐng)表） |
| 跨省結(jié)算 | 僅5個(gè)病種支持跨省直接結(jié)算 | 擴(kuò)展至10個(gè)病種（包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等），備案后即可異地刷卡報(bào)銷(xiāo) |
四、權(quán)益保障與注意事項(xiàng)
- 1.醫(yī)療期保障：明確特殊疾病醫(yī)療期計(jì)算方式，企業(yè)需支付病假工資并不得擅自解除勞動(dòng)合同。
- 2.復(fù)審與變更：病種復(fù)審周期延長(zhǎng)至2年，病情變化可隨時(shí)申請(qǐng)病種變更。
- 3.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制取消：取消門(mén)診特殊病種就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量限制（除高血壓、糖尿病限門(mén)診部/衛(wèi)生所外）。
2025年莆田市特殊病種政策調(diào)整通過(guò)擴(kuò)大覆蓋范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化流程及強(qiáng)化異地就醫(yī)支持，全面提升了慢性病和重癥患者的醫(yī)療保障水平。建議患者及時(shí)通過(guò)官方渠道核實(shí)自身病種歸屬，并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)以最大化利用醫(yī)保資源。