目錄外費(fèi)用原則上需自費(fèi)，特定緊急搶救或特殊疾病必需的目錄外藥品、耗材，經(jīng)申報(bào)審核后可能按規(guī)定納入報(bào)銷 。
2025年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的特殊病種（或稱門診慢特病）主要依據(jù)國(guó)家及河南省的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（統(tǒng)稱“三個(gè)目錄”）進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。對(duì)于在“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的費(fèi)用，參保人員按規(guī)定比例享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。而目錄范圍外的費(fèi)用，通常被視為自費(fèi)項(xiàng)目，需要患者自行承擔(dān)。政策也為臨床必需但目錄外的項(xiàng)目留有空間，特別是針對(duì)臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，南陽(yáng)市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立申報(bào)制度，經(jīng)醫(yī)療保障部門審核批準(zhǔn)后，可能按特定管理辦法予以報(bào)銷 。這體現(xiàn)了政策在控制基金風(fēng)險(xiǎn)與保障患者合理醫(yī)療需求之間的平衡。對(duì)于中醫(yī)病種，南陽(yáng)市已將25種中醫(yī)病種的門診治療（如針灸、推拿）納入職工醫(yī)保支付范圍，此類治療的報(bào)銷政策參照普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，剩余費(fèi)用可通過(guò)個(gè)人賬戶支付或自費(fèi) 。處理目錄外費(fèi)用的核心在于判斷其是否屬于“臨床必需”且符合特定申報(bào)條件。
一、 特殊病種認(rèn)定與報(bào)銷基礎(chǔ)
病種范圍與認(rèn)定 南陽(yáng)市的特殊病種通常指門診慢性病和門診特殊病，具體病種由河南省及南陽(yáng)市醫(yī)療保障局確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審核確認(rèn)后，方可享受相應(yīng)的門診待遇。例如，惡性腫瘤等屬于特殊病種范疇 。
報(bào)銷基本規(guī)則 報(bào)銷主要針對(duì)“三個(gè)目錄”內(nèi)的費(fèi)用。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報(bào)銷比例有所不同，通常職工醫(yī)保的報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保。例如，有信息提及特病報(bào)銷比例為職工醫(yī)保在職89%（退休91.2%）、居民醫(yī)保70%（大學(xué)生90%），且不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，而是與住院等費(fèi)用合并計(jì)算 。門診報(bào)銷比例可達(dá)85%-95% 。
起付線與支付限額 部分特殊病種待遇可能不設(shè)起付線，以減輕患者負(fù)擔(dān) 。支付限額方面，可能不單獨(dú)設(shè)立，而是與年度總支付額度合并計(jì)算 。
二、 目錄外費(fèi)用的具體處理機(jī)制
常規(guī)處理原則 對(duì)于藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等在“三個(gè)目錄”范圍之外的費(fèi)用，參保人員需全額自費(fèi)。這是醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的基本要求。
例外情況與申報(bào)流程 對(duì)于臨床緊急搶救或特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，政策允許建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度 。這意味著，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案無(wú)法滿足需求時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者申報(bào)使用目錄外藥品，經(jīng)醫(yī)療保障部門審核批準(zhǔn)后，該部分費(fèi)用可能按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。此流程旨在保障危重、罕見病患者的救治需求。
中醫(yī)特色治療的覆蓋 南陽(yáng)市在中醫(yī)藥服務(wù)方面有積極舉措，已將25種中醫(yī)病種的門診針灸、推拿等治療納入職工醫(yī)保支付范圍 。這類治療的費(fèi)用，即使部分項(xiàng)目在傳統(tǒng)目錄中不明確，也已通過(guò)專門政策予以覆蓋，其報(bào)銷遵循特定標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分可由個(gè)人賬戶或自費(fèi)支付 。
三、 職工與居民醫(yī)保待遇對(duì)比
下表簡(jiǎn)要對(duì)比了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在特殊病種待遇方面的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
特病報(bào)銷比例 | 在職約89%，退休約91.2% | 約70%（大學(xué)生90%） |
中醫(yī)病種門診治療 | 已將25種納入醫(yī)保，如針灸、推拿 | 未明確提及同等覆蓋范圍 |
個(gè)人賬戶 | 有，可用于支付自付部分 | 通常無(wú)或功能有限 |
起付線 | 部分情況可不設(shè) | 通常設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn) |
2025年在南陽(yáng)市，特殊病種的目錄外費(fèi)用處理遵循“目錄內(nèi)報(bào)銷、目錄外自費(fèi)”為基本原則，同時(shí)為臨床必需的目錄外藥品開辟了申報(bào)報(bào)銷的特殊通道，體現(xiàn)了政策的靈活性與人文關(guān)懷。參保人員應(yīng)充分了解自身參保類型對(duì)應(yīng)的病種范圍、報(bào)銷比例以及個(gè)人賬戶的使用規(guī)則，對(duì)于必需的目錄外治療，應(yīng)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極了解申報(bào)可能性，以最大限度利用醫(yī)療保障政策減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。