惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）一類，享受待遇期限為 2 年 ，年度最高支付限額 80000 元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額 100000 元；惡性腫瘤（非放化療）二類，享受待遇期限為 2 年，年度最高支付限額 16000 元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額 20000 元。
在 2025 年廣東佛山，申請(qǐng)?zhí)厥獠》N放化療，需符合相應(yīng)條件并按規(guī)定流程申請(qǐng)，以享受對(duì)應(yīng)的醫(yī)保待遇。
一、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 病理學(xué)或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)確診：經(jīng)病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)，診斷明確為惡性腫瘤 。這是確診惡性腫瘤的關(guān)鍵依據(jù)，比如通過病理切片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者影像學(xué)檢查（如 CT、MRI 等）顯示有典型的腫瘤特征，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)綜合判斷。
- 符合放化療指征
- 化療：需要進(jìn)行化學(xué)治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療。如某些癌癥患者術(shù)后為防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移需輔助化療；晚期癌癥患者為控制病情進(jìn)展需化療 。使用生物靶向藥物治療，需癌癥具有相應(yīng)的靶點(diǎn)；內(nèi)分泌治療針對(duì)激素依賴性腫瘤；免疫治療需符合特定的免疫指標(biāo)等。
- 放療：需要進(jìn)行放射治療。比如一些對(duì)放療敏感的腫瘤，如鼻咽癌、淋巴瘤等，在特定階段需要放療控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解癥狀等。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 有門特病種確定資格：符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人，須經(jīng)市內(nèi)有門特確定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)。一般這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為規(guī)模較大、醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院 。
- 機(jī)構(gòu)級(jí)別與診療科目：以惡性腫瘤化療為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別為三級(jí)，且具有腫瘤科診療科目（婦女兒 ） ，提供門診及住院醫(yī)保服務(wù) 。
- 省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)：已辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人，可在按病種類別相應(yīng)級(jí)別的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷門特病種后，進(jìn)行后續(xù)申請(qǐng)流程。
三、申請(qǐng)流程與材料
- 申請(qǐng)地點(diǎn)
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：參保人提供相應(yīng)資料到市內(nèi)具有門特病種確定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)。病情符合相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 。
- 參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：已辦理長(zhǎng)駐（?。┊惖鼐歪t(yī)手續(xù)的參保人，在符合條件的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，提供相應(yīng)資料到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特待遇認(rèn)定申請(qǐng) 。
- 申請(qǐng)材料：按《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表》提供近一年的有效診斷證明材料原件或復(fù)印件（惡性腫瘤病種提供的病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查不受一年時(shí)限限制） 。如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查片子及報(bào)告、疾病診斷證明書等。
四、待遇支付相關(guān)
- 支付限額：參保人員患有一種門特病種的，按病種年度最高支付限額享受待遇。惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）一類，年度最高支付限額 80000 元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額 100000 元；惡性腫瘤（非放化療）二類，年度最高支付限額 16000 元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額 20000 元 。年度中途核準(zhǔn)惡性腫瘤（放療）病種的，按年度最高支付限額計(jì)算。若參保人員年度享受門特病種待遇不滿 12 個(gè)月的，按可享受月份（含中途核準(zhǔn)月份及退出月份）折算支付限額 。
- 報(bào)銷比例等其他規(guī)定：參保人進(jìn)行特定病種（含惡性腫瘤放化療）的治療，若投保了 “健康?佛醫(yī)?！保侗Ｄ甓葍?nèi)保險(xiǎn)期間使用指定自費(fèi)藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，累計(jì)在 1 萬元以上的部分，報(bào)銷比例為 60%；其中，屬于既有疾病投保的，即參保人首次投保前已患特定病種的，報(bào)銷比例調(diào)整為 30%；本待遇年度最高報(bào)銷限額 30 萬元 。且使用特定病種自費(fèi)藥需符合其對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥，從核定之日起享受待遇，投保年度保險(xiǎn)期間內(nèi)有效。
在 2025 年廣東佛山申請(qǐng)?zhí)厥獠》N放化療，從疾病診斷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇，到申請(qǐng)流程與材料準(zhǔn)備以及待遇享受等方面，都有著明確的規(guī)定。患者及家屬需要詳細(xì)了解這些內(nèi)容，才能順利申請(qǐng)并享受相關(guān)醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。