連云港職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于 60%，并適當向退休人員傾斜。個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
一、普通門診費用結算
- 起付標準：在職人員在一級及以下醫(yī)療機構起付標準為 750 元，二級醫(yī)療機構起付標準為 600 元，三級醫(yī)療機構起付標準同樣為 600 元。退休人員起付標準統(tǒng)一為 600 元。起付標準在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，參保人員在不同等級醫(yī)療機構就醫(yī)，分別計算起付標準。
- 報銷比例：在職人員報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構等級有所不同，一級及以下醫(yī)療機構報銷比例為 70%，二級醫(yī)療機構報銷比例為 65%，三級醫(yī)療機構報銷比例為 60%。退休人員報銷比例相對較高，一級及以下醫(yī)療機構報銷比例為 75%，二級醫(yī)療機構報銷比例為 70%，三級醫(yī)療機構報銷比例為 60%。例如，在職人員小張在二級醫(yī)療機構門診就醫(yī)，花費 1000 元（符合醫(yī)保政策范圍），扣除 600 元起付標準后，可報銷金額為 (1000 - 600)×65% = 260 元。
- 最高支付限額：在職人員和退休人員門診醫(yī)療費用最高支付限額均為 6000 元。當參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計的門診報銷費用達到最高支付限額后，統(tǒng)籌基金不再支付，后續(xù)門診費用需由個人承擔。
二、個人賬戶使用
- 支付范圍：個人賬戶資金用途廣泛，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、藥品費等。也可用于在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。例如，小王的父親在定點醫(yī)療機構門診看病，自付部分費用可以用小王的個人賬戶資金支付；小李在定點零售藥店購買血糖儀，費用也能用其個人賬戶資金支付。
- 家庭共濟使用流程：參保人員需先通過 “江蘇醫(yī)保云” APP、“蘇服辦” APP 等線上渠道辦理家庭共濟功能綁定。綁定成功后，家人看病買藥時，使用自己的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證進行結算。結算時，除去其應享受的醫(yī)保待遇外，剩余應由個人賬戶出錢的部分，系統(tǒng)會按照家庭共濟綁定時設置的扣款賬戶順序進行扣款。若當前賬戶余額用完后，會從第二順位、第三順位支出賬戶中進行扣款。若家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)?？?，并出示委托人和受托人的身份證明。
三、異地門診費用結算
- 刷卡直接結算：參保人持江蘇省統(tǒng)一社會保障卡在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)時，可刷卡直接結算。醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，由個人直接現(xiàn)金支付或個人賬戶支付；應由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院結算。例如，連云港參保人老張在已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的南京某醫(yī)院門診就醫(yī)，直接使用社保卡結算，無需先行墊付全部費用后再回連云港報銷。
- 先墊付后報銷：若參保人在未開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構門診就醫(yī)，需先自己全額墊付醫(yī)療費，再憑疾病診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。報銷流程和所需材料可咨詢參保地醫(yī)保部門。
在 2025 年江蘇連云港門診共濟賬戶結算時，參保人員需了解普通門診費用結算規(guī)則，清楚個人賬戶使用范圍及家庭共濟流程，對于異地門診費用結算，可根據(jù)就醫(yī)醫(yī)療機構情況選擇合適的結算方式。這樣才能更好地利用門診共濟賬戶，減輕醫(yī)療費用負擔。
