24個(gè)門診特殊病病種、23個(gè)門診慢性病病種
2025年云南昆明辦理門特需滿足：已參加昆明市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，確診疾病屬于當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診特殊病或慢性病病種范圍，并提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)生開具的診斷證明、出院記錄等材料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定。
一、參保與病種條件
參保要求
需為昆明市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
病種范圍
- 門診特殊?。?4種）：包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、兒童中樞性性早熟等，其中慢性腎功能衰竭、重性精神病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例90%。
- 門診慢性?。?3種）：包括冠心病、糖尿病、高血壓Ⅱ/Ⅲ期、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等，職工醫(yī)保起付線300元，報(bào)銷比例80%；居民醫(yī)保無起付線，報(bào)銷比例20%。
類別 病種示例 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 年度支付限額 門診特殊病 惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異 90%（部分病種） 70%-90% 與住院限額合并計(jì)算 門診慢性病 糖尿病、高血壓Ⅱ期 80% 20% 單一病種2000元
二、材料與辦理流程
必備材料
- 基礎(chǔ)證件：社?？?醫(yī)保電子憑證、有效身份證件；
- 診斷資料：二級(jí)及以上醫(yī)院開具的診斷證明、出院記錄、病理報(bào)告或基因檢測報(bào)告（如神經(jīng)纖維瘤病需實(shí)體腫瘤確診材料）；
- 申請(qǐng)表：《云南省特殊病慢性病門診待遇申請(qǐng)情況告知書》（可線下領(lǐng)取或線上填寫）。
辦理渠道與流程
- 線上辦理：通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉⑥k事通APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等上傳材料，提交后20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知，可在線下載認(rèn)定告知書。
- 線下辦理：
- 門診慢性病：在云南省二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理；
- 門診特殊病：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，現(xiàn)場審核備案并打印告知書。
三、待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保門診慢性病300元、特殊病880元（慢性腎功能衰竭等除外）；居民醫(yī)保慢性病無起付線、特殊病1200元。
- 支付限額：慢性病單一病種職工/居民均為2000元，每增加1個(gè)病種增加1000元，年度最高5000元；特殊病與住院統(tǒng)籌限額合并計(jì)算。
異地就醫(yī)
已認(rèn)定門特的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后，可在全國開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等10個(gè)跨省直接結(jié)算病種。
不予報(bào)銷情形
住院期間門診費(fèi)用、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用、醫(yī)保目錄外項(xiàng)目、與病種無關(guān)的診療費(fèi)用等不予報(bào)銷。
符合條件的參保人員可通過線上平臺(tái)快速申請(qǐng)，或攜帶材料至醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場辦理，認(rèn)定后即可享受門診費(fèi)用高比例報(bào)銷，有效減輕長期治療負(fù)擔(dān)。建議辦理前通過昆明市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新病種目錄及流程。