先使用就診人本人的醫(yī)保個人賬戶余額，不足部分再按設(shè)定順序使用綁定的共濟(jì)賬戶資金
2025年，在廣東揭陽實施的職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制下，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，其扣款遵循明確的支付順序。核心原則是優(yōu)先使用患者本人的醫(yī)保個人賬戶資金進(jìn)行結(jié)算，當(dāng)個人賬戶余額不足以支付當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用中的個人負(fù)擔(dān)部分時，系統(tǒng)將自動根據(jù)預(yù)先設(shè)定的規(guī)則，轉(zhuǎn)而使用其共濟(jì)賬戶（即已綁定并授權(quán)的家庭成員個人賬戶）中的資金完成支付。這一機(jī)制旨在盤活個人賬戶沉淀資金，提高基金使用效率，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì) 。整個過程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)自動完成，無需患者在支付時手動選擇賬戶，提升了結(jié)算的便捷性。
一、 扣款的基本原則與流程
支付順序 門診費(fèi)用結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)行嚴(yán)格的扣款邏輯。系統(tǒng)會檢查并使用患者本人醫(yī)保個人賬戶的可用余額來支付需要個人承擔(dān)的費(fèi)用（包括起付線以下、封頂線以上及按比例自付的部分）。只有在本人賬戶余額不足以覆蓋該筆費(fèi)用時，才會啟動共濟(jì)功能，調(diào)用綁定的共濟(jì)賬戶資金進(jìn)行補(bǔ)充支付 。這個順序是固定的，確保了本人賬戶的優(yōu)先使用權(quán)。
共濟(jì)賬戶的啟動條件 啟動共濟(jì)賬戶資金的前提是本人賬戶余額不足。這意味著，即使綁定了家庭成員的賬戶，只要本人賬戶有錢，就只會從本人賬戶扣款。共濟(jì)功能是一種“補(bǔ)充”和“托底”機(jī)制，而非替代。患者無需擔(dān)心本人賬戶資金會被跳過而直接使用家人的錢。
- 結(jié)算的自動化 整個扣款過程在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算窗口或自助機(jī)上由醫(yī)保系統(tǒng)后臺自動完成?；颊咴谥Ц稌r，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)便會按照上述規(guī)則自動計算并劃扣相應(yīng)賬戶的資金，無需患者在多個賬戶間進(jìn)行手動切換或選擇，極大簡化了就醫(yī)流程。
二、 共濟(jì)賬戶的構(gòu)成與管理
共濟(jì)范圍與對象 根據(jù)廣東省的政策，揭陽市的職工醫(yī)保參保人可以將本人的醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，與其配偶、父母、子女等近親屬進(jìn)行綁定，實現(xiàn)家庭范圍內(nèi)的共濟(jì)使用 。被綁定的近親屬可以是職工醫(yī)保參保人，也可以是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。
共濟(jì)賬戶的設(shè)置與授權(quán) 要實現(xiàn)共濟(jì)，必須先通過官方指定的渠道（如“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP等）完成家庭共濟(jì)關(guān)系的創(chuàng)建和授權(quán)。參保人需要提供本人及被授權(quán)使用其賬戶資金的近親屬的身份信息，并確認(rèn)綁定。完成設(shè)置后，被綁定的近親屬在就醫(yī)時才能使用該共濟(jì)資金。
| 對比項 | 本人醫(yī)保個人賬戶 | 共濟(jì)賬戶（家庭成員賬戶） | | :--- | :--- | :--- | | 資金來源 | 參保人自己繳納的醫(yī)保費(fèi)劃入部分及歷年結(jié)余 | 綁定的近親屬（如配偶、父母、子女）的個人賬戶資金 | | 使用優(yōu)先級 | 最高，結(jié)算時首先扣除 | 次之，僅在本人賬戶余額不足時啟用 | | 設(shè)置要求 | 自動擁有，無需額外設(shè)置 | 需通過官方平臺主動創(chuàng)建家庭共濟(jì)關(guān)系并授權(quán) | | 資金所有權(quán) | 屬于參保人本人 | 屬于提供共濟(jì)資金的家庭成員本人 | | 適用范圍 | 支付本人所有符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 | 僅用于支付已綁定關(guān)系的近親屬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |- 多賬戶共濟(jì)的扣款順序 如果一名參保人綁定了多個家庭成員的共濟(jì)賬戶，當(dāng)需要使用共濟(jì)資金時，具體的扣款順序可能由系統(tǒng)默認(rèn)規(guī)則或參保人自行設(shè)定。部分地區(qū)允許參保人在管理平臺中設(shè)置共濟(jì)成員的扣款優(yōu)先級 。雖然當(dāng)前檢索信息未明確揭陽市的具體操作，但趨勢是向參保人提供一定的管理權(quán)限。
三、 政策背景與監(jiān)管
政策目標(biāo) 建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制是廣東省乃至國家層面深化醫(yī)保改革的重要舉措 。其主要目標(biāo)是將原本主要在個人賬戶中積累的醫(yī)保資金，通過“共濟(jì)”的方式，更有效地用于門診保障，減輕參保職工及其家庭成員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金的整體使用效能。
基金安全與監(jiān)管 為確保共濟(jì)機(jī)制的健康運(yùn)行和基金安全，醫(yī)保部門會建立對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的全流程動態(tài)管理與審核機(jī)制 。這包括對就醫(yī)購藥行為的真實性、合理性進(jìn)行監(jiān)管，防止出現(xiàn)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、套取或騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，保障所有參保人的共同利益。
2025年廣東揭陽的門診共濟(jì)扣款模式，是以患者本人醫(yī)保個人賬戶為第一支付來源，以經(jīng)過授權(quán)的家庭共濟(jì)賬戶為補(bǔ)充的自動化結(jié)算體系。這一設(shè)計既保障了個人賬戶資金的優(yōu)先使用權(quán)，又充分發(fā)揮了家庭互助共濟(jì)的功能，通過清晰的規(guī)則和信息化手段，讓醫(yī)保改革的紅利能夠便捷、安全地惠及廣大參保家庭。