可以。
在2025年,黑龍江省齊齊哈爾市的職工醫(yī)保參保人,其門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(通常指個人賬戶家庭共濟(jì))可以用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用,但享受門診報(bào)銷待遇主要依賴于門診共濟(jì)保障機(jī)制下的統(tǒng)籌基金,而非共濟(jì)的個人賬戶資金。個人賬戶家庭共濟(jì)是將參保人個人賬戶的結(jié)余資金給近親屬使用,解決的是家庭成員“支付”的問題;而門診報(bào)銷是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付參保人(或其家庭成員在符合規(guī)定的情況下)看門診的醫(yī)療費(fèi)用,解決的是“報(bào)銷”的問題。兩者功能不同,但可以結(jié)合使用。
(一) 門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容 門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的核心是將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,通過基金的互助共濟(jì)來減輕參保職工的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這項(xiàng)改革也惠及了可以使用參保職工個人賬戶資金的家庭成員。
門診報(bào)銷的覆蓋范圍 改革后,職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,可以納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這包括了藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。已享受門診慢特病政策的參保群眾,也可以按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌政策 。
門診報(bào)銷的起付線與封頂線 報(bào)銷設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)和最高支付限額(封頂線)。具體標(biāo)準(zhǔn)由齊齊哈爾市根據(jù)省級指導(dǎo)確定。
項(xiàng)目
齊齊哈爾市(參考信息)
備注
年度起付線
50元 或 200-600元
不同信息來源存在差異,具體以官方公布為準(zhǔn),按年度計(jì)算,不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn) 。
年度最高支付限額(封頂線)
不少于2000元 或 1200元
不同信息來源存在差異,具體以官方公布為準(zhǔn)。封頂線指統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付金額。
門診報(bào)銷的比例 報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級掛鉤,級別越低的醫(yī)院,報(bào)銷比例通常越高,以引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 一級及以下 | 較高 | 更高 | 均為90% | | 二級 | 中等 | 較高 | | | 三級 | 相對較低 | 中等 | | 注:上表為根據(jù)現(xiàn)有信息推斷的典型結(jié)構(gòu),具體比例需以齊齊哈爾市2025年官方文件為準(zhǔn)。
(二) 個人賬戶家庭共濟(jì)的功能與使用 個人賬戶家庭共濟(jì)是門診共濟(jì)改革的另一項(xiàng)重要內(nèi)容,它盤活了個人賬戶的沉淀資金。
共濟(jì)賬戶的建立與范圍 齊齊哈爾市已開通職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)綁定功能,自2023年1月1日啟動 。參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道,將本人個人賬戶結(jié)余資金授權(quán)給配偶、父母、子女等近親屬使用 。全國范圍的“家庭共濟(jì)”已覆蓋,范圍擴(kuò)大至近親屬(包括兄弟姐妹、祖父母、孫子女等)。
共濟(jì)賬戶的支付用途 共濟(jì)的個人賬戶資金可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、個人負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用,以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)等 。例如,當(dāng)家庭成員看門診時,其符合規(guī)定的費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后,剩余的個人自付部分,可以使用綁定的共濟(jì)賬戶里的錢來支付。
共濟(jì)賬戶與門診報(bào)銷的關(guān)系 需要明確的是,共濟(jì)賬戶本身不產(chǎn)生“報(bào)銷”。它只是提供了一種便捷的支付手段,使用的是參保人自己醫(yī)??ɡ锏腻X。家庭成員享受門診報(bào)銷,仍然需要其本人是醫(yī)保參保人,并符合當(dāng)?shù)氐?strong>門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策。共濟(jì)賬戶解決了“錢從哪里來支付自付部分”的問題,而門診統(tǒng)籌解決了“費(fèi)用能報(bào)銷多少”的問題。兩者結(jié)合,能更有效地減輕家庭整體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
在2025年的齊齊哈爾,職工醫(yī)保的門診共濟(jì)制度包含兩個層面:一是通過統(tǒng)籌基金為參保人及其符合條件的家庭成員提供門診費(fèi)用報(bào)銷,這是核心的保障功能;二是通過個人賬戶家庭共濟(jì),實(shí)現(xiàn)家庭成員間醫(yī)保個人賬戶資金的共享支付。雖然“共濟(jì)賬戶”本身不直接等于“報(bào)銷”,但它作為門診共濟(jì)體系的重要組成部分,與門診報(bào)銷政策協(xié)同作用,共同提升了參保職工及其家庭的門診醫(yī)療保障水平。