一、參保人因病情痊愈或不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；二、參保人主動申請終止；三、參保人轉(zhuǎn)出濟(jì)寧市或醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移；四、參保人死亡；五、其他經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)需終止的情形。
當(dāng)參保人員的門診特病狀態(tài)發(fā)生改變，如疾病已治愈、不再需要長期治療、戶籍或醫(yī)保關(guān)系遷出濟(jì)寧市，或出現(xiàn)參保人死亡等情況時，原有的特病待遇將依法依規(guī)予以終止，參保人或其家屬應(yīng)及時辦理終止待遇手續(xù)，以確保醫(yī)?；鸢踩弦?guī)運(yùn)行。
一、 門診特病待遇終止的法定情形
在2025年山東濟(jì)寧地區(qū)，門診特病待遇并非終身有效，其享受需基于持續(xù)的醫(yī)學(xué)評估和參保狀態(tài)。一旦出現(xiàn)以下情形，相關(guān)待遇將依法終止。
病情痊愈或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 隨著治療進(jìn)展，部分慢性病或重大疾病可能進(jìn)入臨床治愈階段，或經(jīng)復(fù)查后不再滿足《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》中的任一病種認(rèn)定條件。此時，原享有的特病報銷資格自動失效。
參保人主動申請終止 參保人可因個人原因（如異地長期居住、治療方案變更等）主動向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請，要求終止當(dāng)前門診特病待遇。經(jīng)審核通過后，待遇自批準(zhǔn)之日起停止。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或遷出 若參保人因工作調(diào)動、戶籍遷移等原因?qū)⒒踞t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至濟(jì)寧市以外地區(qū)，原在濟(jì)寧市認(rèn)定的特病資格原則上不再適用，需在轉(zhuǎn)入地重新申請認(rèn)定，濟(jì)寧本地待遇同步終止。
參保人死亡 參保人死亡后，其醫(yī)保賬戶依法注銷，所有醫(yī)保待遇（包括門診特病待遇）即時終止。其近親屬應(yīng)盡快辦理相關(guān)手續(xù)，避免產(chǎn)生不必要的費(fèi)用糾紛。
其他法定終止情形 包括但不限于提供虛假材料騙取待遇、連續(xù)兩年未發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)判定存在異常就醫(yī)行為并經(jīng)查實(shí)等，經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)后可作出終止決定。
二、 辦理終止待遇手續(xù)的具體流程
為規(guī)范管理，濟(jì)寧市對門診特病終止實(shí)行分類處理機(jī)制，不同情形對應(yīng)不同的辦理方式。
| 終止情形 | 辦理方式 | 所需主要材料 | 辦理時限 |
|---|---|---|---|
| 病情痊愈或復(fù)查不合格 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理 | 病歷資料、診斷書、身份證、社?？?/td> | 資料齊全，當(dāng)場辦結(jié) |
| 主動申請終止 | 本人或代辦人提交書面申請 | 申請表、身份證件、社?？?/td> | 3個工作日內(nèi)審核反饋 |
| 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出 | 在轉(zhuǎn)出地醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移時同步處理 | 轉(zhuǎn)移函、身份證明 | 與醫(yī)保轉(zhuǎn)移同步完成 |
| 參保人死亡 | 近親屬或單位代辦 | 死亡證明、親屬關(guān)系證明、身份證明 | 即時受理，當(dāng)日辦結(jié) |
三、 終止待遇后的注意事項(xiàng)
及時結(jié)算費(fèi)用 待遇終止前已發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)完成報銷。終止后發(fā)生的費(fèi)用不再按特病比例結(jié)算，恢復(fù)為普通門診或住院報銷政策。
信息變更報備 如因遷出或死亡導(dǎo)致終止，務(wù)必及時向所在社區(qū)、單位或醫(yī)保中心報備，避免醫(yī)保系統(tǒng)信息滯后引發(fā)后續(xù)問題。
重新申請可能性 若未來病情復(fù)發(fā)或新發(fā)其他符合標(biāo)準(zhǔn)的病種，可按規(guī)定重新提交材料進(jìn)行門診特病認(rèn)定，經(jīng)評審?fù)ㄟ^后恢復(fù)相應(yīng)待遇。
法律責(zé)任意識 嚴(yán)禁在明知不符合條件的情況下繼續(xù)使用特病資格就醫(yī)購藥，一經(jīng)查實(shí)將追回違規(guī)費(fèi)用，并可能影響個人醫(yī)保信用記錄。
隨著2025年濟(jì)寧市醫(yī)保信息化水平提升，門診特病終止待遇手續(xù)將更加便捷高效，部分情形可通過“愛山東”APP或濟(jì)寧醫(yī)保服務(wù)平臺在線辦理。參保人應(yīng)增強(qiáng)政策知曉度，主動履行義務(wù)，在享受醫(yī)保權(quán)益的共同維護(hù)基金安全與制度公平。
