職工醫(yī)保住院報銷85%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷50%-70%
山東威海康復(fù)科心肺康復(fù)的醫(yī)保報銷需結(jié)合參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、治療場景（門診/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定，運(yùn)動療法、平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法等項(xiàng)目已納入報銷范圍，具體比例、起付線及限額因政策而異。
一、報銷核心要素
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：
- 住院：一級醫(yī)院90%-92%（退休95%-97%），二級醫(yī)院87%-92%（退休92%-95%），三級醫(yī)院85%-95%（退休更高）；
- 門診特病：與住院比例一致，不設(shè)起付線。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 住院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院30%-70%，縣級醫(yī)院25%-65%，三級醫(yī)院20%-50%；
- 門診慢特病：年度限額內(nèi)報銷70%（乙類藥自付10%）。
2. 起付線與限額
| 參保類型 | 住院起付線 | 年度報銷限額 | 門診慢特病限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級200元/二級350元/三級450元（第三次住院無起付線） | 住院10-60萬元，大額補(bǔ)助最高50萬元 | 與住院共享限額 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)300元/縣級500元/三級1000元 | 住院最高25萬元 | 單一病種500-1500元 |
3. 適用條件
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在三級醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)病區(qū)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施的項(xiàng)目不予報銷；
- 項(xiàng)目范圍：僅限運(yùn)動療法（340200020）、平衡訓(xùn)練（340200024）、作業(yè)療法（340200031） 等納入醫(yī)保目錄的項(xiàng)目；
- 材料要求：需提供《康復(fù)治療計劃書》、會診評估記錄及病案備案。
二、不同場景報銷細(xì)則
1. 職工醫(yī)保報銷
- 住院：三級醫(yī)院首次住院起付線450元，費(fèi)用1000元以上部分報銷85%-95%，退休人員比例提高3%-10%；
- 門診特病：如心肺功能衰竭等慢特病，年度限額內(nèi)按住院比例報銷，不設(shè)起付線。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷
- 住院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院300元以下報銷30%，300元以上2000元以下報銷70%；縣級醫(yī)院500元以上10000元以下報銷65%；
- 門診慢特病：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報銷70%，最多選3種病種，每增1種限額增加300元。
3. 異地就醫(yī)
- 備案后：執(zhí)行威海本地報銷比例，直接結(jié)算；
- 未備案：報銷比例下降10%-20%，需回參保地手工報銷。
三、注意事項(xiàng)
- 自費(fèi)部分：乙類藥品需先自付10%，再按比例報銷；非目錄項(xiàng)目（如紅外線療法）全額自費(fèi)；
- 結(jié)算流程：持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時結(jié)算，未直接結(jié)算需提交發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；
- 政策時效：2025年職工醫(yī)保門診年度限額最高6500元（三級醫(yī)院），城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹 遍T診用藥報銷70%。
心肺康復(fù)醫(yī)保報銷需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目范圍及材料要求，職工與城鄉(xiāng)居民的報銷比例、限額差異較大，建議就醫(yī)前通過威海市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0631-5190857）確認(rèn)最新政策，避免因流程不符影響報銷。
