2025年1月1日起
四川省遂寧市正式將門診特殊病種納入跨省直接結算范圍，惠及全市約50萬參保人員。此舉標志著遂寧成為四川省首批實現(xiàn)門診特殊病種全國聯(lián)網(wǎng)結算的試點城市，徹底解決異地就醫(yī)患者墊付壓力大、報銷周期長的痛點。

一、政策核心內(nèi)容

1. 覆蓋范圍

   • 結算病種：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等15類高發(fā)慢性病，占全市門診特殊病種患者的85%。
   • 區(qū)域覆蓋：首批接入全國32個省份的定點醫(yī)療機構，包括北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院等三甲醫(yī)院。
   • 適用人群：遂寧市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保者，需提前完成跨省就醫(yī)備案。

2. 操作流程優(yōu)化

   步驟	傳統(tǒng)報銷模式	跨省直接結算模式
   墊付資金	全額墊付	零墊付
   材料提交	回參保地提交紙質(zhì)單據(jù)	持社?？磿r結算
   報銷周期	30-60天	實時完成

二、關鍵保障機制

1. 待遇政策銜接

   • 結算標準：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，報銷比例與遂寧本地一致（職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%）。
   • 費用監(jiān)控：建立智能審核系統(tǒng)，實時攔截不合理用藥及檢查。

2. 技術支撐體系

   • 全國醫(yī)保平臺：依托國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，結算響應速度＜3秒。
   • 應急處理：設立異地結算服務專線（0815-12393），處理退費爭議等問題。

三、社會意義與影響

1. 減輕經(jīng)濟負擔
   預計年均減少患者墊付資金2.3億元，降低因病致貧風險。
2. 優(yōu)化醫(yī)療資源配置
   推動跨區(qū)域分級診療，緩解遂寧本地三甲醫(yī)院門診壓力20%。
3. 政策示范效應
   為川渝經(jīng)濟圈醫(yī)保一體化提供可復制經(jīng)驗，已聯(lián)動重慶、成都等8個城市。

遂寧門診特殊病種跨省直接結算的落地，是醫(yī)療保障制度精準化、人性化的重大突破。未來將通過擴大病種覆蓋、簡化備案流程等措施，進一步解決群眾“看病難、報銷煩”問題，助力健康中國戰(zhàn)略在基層的深化實施。