門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)90%，門(mén)診特殊疾病職工報(bào)銷(xiāo)70%、居民報(bào)銷(xiāo)60%。
2025年四川巴中門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）費(fèi)用結(jié)算方式以《巴中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》為核心，全面統(tǒng)一病種范圍、認(rèn)定管理、支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，保障水平與全省政策接軌，實(shí)現(xiàn)公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)行高效的醫(yī)保保障。
一、門(mén)特費(fèi)用結(jié)算基本框架
適用對(duì)象與保障范圍
- 適用對(duì)象：全體參加巴中市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 保障范圍：門(mén)診慢性病33種、門(mén)診特殊疾病29種，病種名稱(chēng)、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍等與國(guó)家和省級(jí)規(guī)范完全一致。
- 支付范圍：僅限在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用，不合規(guī)費(fèi)用不予支付。
結(jié)算方式與流程
- 認(rèn)定管理：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，省內(nèi)異地就醫(yī)認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，認(rèn)定后即享待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人支付部分由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 年度限額：門(mén)特費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算，不單獨(dú)設(shè)限，但不同病種設(shè)有年度最高支付限額。
二、門(mén)診慢性病費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，符合支付范圍的門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按90%支付。
- 年度限額：患兩種及以上門(mén)診慢性病的，按最高一種病種的年度限額結(jié)算，不累加。具體限額參照全省標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保約2400-4800元，居民醫(yī)保約600-2400元。
待遇享受與病種管理
- 待遇享受：自認(rèn)定之日起享受待遇，認(rèn)定前費(fèi)用不予追溯。
- 病種調(diào)整：部分病種調(diào)出門(mén)特病種庫(kù)，原已認(rèn)定人員繼續(xù)按原政策享受待遇，不再新增認(rèn)定。
保險(xiǎn)類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額（參考） | 多病種結(jié)算規(guī)則 | 待遇享受起始 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 90% | 2400-4800元 | 按最高一種病種限額 | 認(rèn)定之日起 |
居民醫(yī)保 | 90% | 600-2400元 | 按最高一種病種限額 | 認(rèn)定之日起 |
三、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用結(jié)算
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
- 起付線(xiàn)：一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保約200-800元，居民醫(yī)保約300-500元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：符合支付范圍的費(fèi)用，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%。
待遇享受與費(fèi)用管理
- 待遇享受：自確診之日起享受待遇，新增特殊疾病確診之日早于細(xì)則實(shí)施之日的，自實(shí)施之日起享受。
- 費(fèi)用管理：門(mén)診特殊疾病費(fèi)用參照住院管理和支付，費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額。
保險(xiǎn)類(lèi)型 | 起付線(xiàn)（年一次） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 費(fèi)用管理 | 待遇享受起始 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 200-800元 | 70% | 參照住院管理 | 確診之日起 |
居民醫(yī)保 | 300-500元 | 60% | 參照住院管理 | 確診之日起 |
四、政策實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整
實(shí)施時(shí)間與有效期
本細(xì)則自2025年9月1日起施行，有效期5年。以往政策與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)；國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
動(dòng)態(tài)調(diào)整與銜接
- 病種動(dòng)態(tài)管理：根據(jù)國(guó)家和省級(jí)要求，適時(shí)調(diào)整病種范圍，不再自行新增病種。
- 政策銜接：與普通門(mén)診統(tǒng)籌、“兩病”門(mén)診用藥保障、單行支付藥品等政策有效銜接，實(shí)施綜合保障。
政策要素 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
實(shí)施時(shí)間 | 2025年9月1日 |
有效期 | 5年 |
病種管理 | 全省統(tǒng)一，動(dòng)態(tài)調(diào)整，不再自行新增 |
政策銜接 | 與普通門(mén)診統(tǒng)籌、“兩病”用藥保障、單行支付藥品等政策銜接 |
異地結(jié)算 | 省內(nèi)異地就醫(yī)認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，費(fèi)用直接結(jié)算 |
2025年四川巴中門(mén)特費(fèi)用結(jié)算方式全面升級(jí)，通過(guò)統(tǒng)一規(guī)范病種、認(rèn)定、支付和待遇，大幅提升保障公平性和可及性，門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)90%，門(mén)診特殊疾病職工報(bào)銷(xiāo)70%、居民報(bào)銷(xiāo)60%，費(fèi)用直接結(jié)算并納入年度支付限額，切實(shí)減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為慢性病和特殊疾病患者提供穩(wěn)定、高效、可預(yù)期的醫(yī)保保障。
