80元/年基礎(chǔ)款保費覆蓋30種門診特殊病種，報銷比例最高達85%
2025年，云南玉溪針對學(xué)生兒童群體的門診特殊疾病待遇形成多層次保障體系，涵蓋基本醫(yī)保、大病保險及補充商業(yè)保險，重點解決惡性腫瘤、慢性腎衰竭等重癥門診治療費用問題。政策通過降低起付線、提高報銷比例、擴大病種范圍等方式，減輕家庭醫(yī)療負擔(dān)，同時提供藥品優(yōu)惠、門診綠通等配套服務(wù)。
一、政策覆蓋范圍與對象
適用人群
- 18周歲以下學(xué)生及兒童（含新生兒），需參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或玉溪惠民保。
- 殘疾兒童及納入低保、特困供養(yǎng)的患兒，享受額外繳費補助。
特殊病種目錄
病種類別 具體疾病舉例 覆蓋治療項目 惡性腫瘤 白血病、淋巴瘤 化療、放療、靶向藥物 器官移植 腎移植、骨髓移植 抗排異藥物治療及監(jiān)測 慢性重癥 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 凝血因子替代治療、免疫抑制劑 先天性疾病 先天性心臟病、代謝障礙 手術(shù)干預(yù)、酶替代治療
二、報銷政策與標準
基本醫(yī)保待遇
- 門診特殊病種費用按住院標準報銷，年度限額4萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)報銷比例70%-85%，三級醫(yī)院55%-65%。
- 慢性病門診（如糖尿病、高血壓）單病種年度限額2000元，多病種疊加限額3000元。
玉溪惠民保補充保障
- 基礎(chǔ)款（80元/年）：覆蓋30種特病，醫(yī)保目錄外費用報銷30%，特定高值藥品最高報50萬元。
- 升級款（129元/年）：增加CAR-T療法、質(zhì)子重離子治療報銷，賠付門檻降低至1萬元。
大病保險二次報銷
年度內(nèi)自付費用超1.2萬元部分，按60%-75%分段遞增報銷，最高支付限額20萬元。
三、辦理流程與便民措施
資格認定
- 持診斷證明、醫(yī)?？?/strong>至定點醫(yī)院（如玉溪市兒童醫(yī)院）提交申請，5個工作日內(nèi)完成審核。
- 異地就醫(yī)患兒可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，直接結(jié)算。
服務(wù)優(yōu)化
- 藥品直付：特藥定點藥店憑處方“零墊付”取藥。
- 綠色通道：優(yōu)先安排專家門診、住院床位及檢查項目。
- 健康管理：簽約家庭醫(yī)生提供定期隨訪、康復(fù)指導(dǎo)。
云南玉溪通過基本醫(yī)保+大病保險+商業(yè)補充險的三重架構(gòu)，實現(xiàn)門診特殊疾病患兒醫(yī)療費用的全面兜底。政策聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)與藥企資源，推動“一站式”結(jié)算與精準健康管理，顯著緩解家庭經(jīng)濟壓力，為特殊兒童群體構(gòu)建可持續(xù)的健康保障網(wǎng)絡(luò)。
