可以，但需提前備案且報(bào)銷比例可能低于本地。
2025年河南平頂山參保人員的門診特殊病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）在外地就醫(yī)時(shí)，可通過跨省直接結(jié)算或手工報(bào)銷方式使用，但需滿足病種備案、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)等條件，具體報(bào)銷比例和流程因參保地政策而異。
一、 適用范圍與條件
病種范圍
- 國(guó)家統(tǒng)一病種：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭透析、器官移植抗排異治療等10類，2025年新增慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等5類。
- 地方擴(kuò)展病種：如漸凍癥、成骨不全癥等罕見病，需平頂山醫(yī)保部門單獨(dú)認(rèn)定。
備案要求
- 跨省/省內(nèi)異地就醫(yī)：需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或平頂山醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，選擇就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 緊急情況：未備案者需提供急診證明或轉(zhuǎn)診單，報(bào)銷比例下降10%-15%。
二、 報(bào)銷規(guī)則與比例
直接結(jié)算規(guī)則
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品和診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例按平頂山政策。
項(xiàng)目 省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院 其他等級(jí)醫(yī)院 普通門診 45% 65% 門診慢性病 55% 65% 未備案報(bào)銷降幅 降低20個(gè)百分點(diǎn) 降低20個(gè)百分點(diǎn) 手工報(bào)銷流程
未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需自費(fèi)后憑發(fā)票、病歷、診斷證明等材料回平頂山醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，審核時(shí)限為15個(gè)工作日。
三、 注意事項(xiàng)
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：僅限國(guó)家指定的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院，且需開通門診慢特病結(jié)算服務(wù)。
- 長(zhǎng)期處方管理：部分病種（如器官移植術(shù)后）一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。
- 報(bào)銷限額：門診和住院均設(shè)有最高支付限額（如15萬(wàn)元），超限部分自費(fèi)。
2025年河南平頂山門診特殊病種異地使用政策已顯著優(yōu)化，但患者需重點(diǎn)關(guān)注備案時(shí)效和報(bào)銷比例差異。建議提前通過官方渠道確認(rèn)病種資格和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，以確保順利結(jié)算。
