2025年云南保山門診特病藥店購藥報(bào)銷比例為70%-90%，報(bào)銷周期為15-30個(gè)工作日。
云南保山市門診特病患者在指定藥店購藥可享受醫(yī)保報(bào)銷，患者需提前完成特病資格認(rèn)定并選擇定點(diǎn)藥店，購藥時(shí)持醫(yī)?？ā⑻夭∽C和處方直接結(jié)算，符合規(guī)定的藥品費(fèi)用由醫(yī)保基金按比例支付，個(gè)人只需承擔(dān)自付部分，極大減輕了長期用藥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）門診特病資格認(rèn)定
認(rèn)定條件 云南保山門診特病資格認(rèn)定需滿足以下條件：患者需確診為醫(yī)保規(guī)定的特病病種范圍，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性疾病；病情穩(wěn)定需長期門診治療；有明確的治療方案和用藥需求。患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告及治療方案等材料。
認(rèn)定流程特病認(rèn)定流程包括：患者向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料；醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定；審核通過后發(fā)放特病證；患者需在每年規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行資格復(fù)審。整個(gè)認(rèn)定周期通常為15-20個(gè)工作日。
病種范圍 云南保山門診特病病種范圍包括以下幾類：
疾病類別具體病種報(bào)銷比例年度限額惡性腫瘤 肺癌、胃癌、肝癌等 85%-90% 10萬元 內(nèi)分泌疾病 糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 70%-80% 5萬元 心腦血管疾病 高血壓、冠心病 70%-80% 4萬元 慢性腎病 慢性腎功能不全 80%-85% 6萬元 精神疾病 精神分裂癥、抑郁癥 70%-75% 3萬元
（二）定點(diǎn)藥店選擇與管理
藥店選擇門診特病患者需在保山市醫(yī)保局公布的定點(diǎn)藥店范圍內(nèi)選擇購藥點(diǎn)?；颊呖蛇x擇1-2家定點(diǎn)藥店作為長期購藥點(diǎn)，如需變更，需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。定點(diǎn)藥店需具備以下條件：持有有效的《藥品經(jīng)營許可證》；配備執(zhí)業(yè)藥師；具有特病藥品供應(yīng)能力；能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算。
藥店責(zé)任定點(diǎn)藥店在特病藥品供應(yīng)中承擔(dān)以下責(zé)任：確保特病藥品質(zhì)量合格、來源正規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，不得超范圍、超量配藥；為患者提供用藥指導(dǎo)和咨詢服務(wù)；建立特病患者用藥檔案；定期向醫(yī)保部門報(bào)送特病藥品銷售數(shù)據(jù)。
藥店評(píng)價(jià) 保山市醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行年度考核評(píng)價(jià)制度，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：
評(píng)價(jià)項(xiàng)目具體指標(biāo)權(quán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)藥品管理 藥品質(zhì)量、供應(yīng)保障 30% 90分以上為優(yōu)秀 服務(wù)質(zhì)量 用藥指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度 25% 80-89分為良好 結(jié)算管理 費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)上報(bào) 25% 70-79分為合格 合規(guī)經(jīng)營 處方審核、價(jià)格執(zhí)行 20% 70分以下為不合格
（三）購藥報(bào)銷具體流程
購藥前準(zhǔn)備門診特病患者在定點(diǎn)藥店購藥前需完成以下準(zhǔn)備工作：確保特病資格在有效期內(nèi)；攜帶本人醫(yī)保卡、特病證和有效身份證件；準(zhǔn)備由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方（處方一般不超過30天用量）；了解所需藥品是否在特病報(bào)銷目錄內(nèi)。
購藥結(jié)算 患者在定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算流程：向藥店工作人員出示醫(yī)?？?/strong>和特病證；提交醫(yī)師開具的處方；藥店工作人員審核處方和患者資格；患者選擇特病藥品；系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額和自付金額；患者支付自付部分，報(bào)銷部分由醫(yī)?；?/strong>直接支付給藥店。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 云南保山門診特病藥品報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：
藥品類別報(bào)銷比例起付線封頂線備注甲類藥品 85%-90% 0元 按病種限額 全額納入報(bào)銷范圍 乙類藥品 70%-80% 100元/年 按病種限額 先自付10%再按比例報(bào)銷 國家談判藥品 75%-85% 0元 按病種限額 需特殊審批 中藥飲片 60%-70% 200元/年 5000元/年 限醫(yī)保目錄內(nèi)品種
（四）特殊情況處理
異地購藥門診特病患者因特殊情況需在異地購藥的，應(yīng)提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案。備案后，可在就醫(yī)地定點(diǎn)藥店購藥，回參保地報(bào)銷。報(bào)銷比例較本地降低5-10個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷周期延長至30-45個(gè)工作日。緊急情況下可先購藥，后補(bǔ)辦備案手續(xù)。
藥品短缺 當(dāng)定點(diǎn)藥店出現(xiàn)特病藥品短缺情況時(shí)，患者可采取以下措施：向藥店申請(qǐng)藥品調(diào)撥；選擇其他定點(diǎn)藥店購藥；經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可在非定點(diǎn)藥店購買，后憑發(fā)票報(bào)銷；對(duì)于長期短缺藥品，可申請(qǐng)替代藥品，需醫(yī)師出具證明。
政策調(diào)整醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)，門診特病報(bào)銷規(guī)定可能發(fā)生變化，患者應(yīng)及時(shí)關(guān)注以下信息渠道：保山市醫(yī)保局官方網(wǎng)站；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公告；定點(diǎn)藥店通知；醫(yī)保APP推送信息。政策調(diào)整通常設(shè)置過渡期，過渡期內(nèi)按原政策執(zhí)行，確?；颊哂盟幉皇苡绊?。
云南保山門診特病藥店購藥報(bào)銷政策為長期用藥患者提供了便捷、高效的費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，通過完善的資格認(rèn)定、定點(diǎn)藥店管理和規(guī)范的報(bào)銷流程，確保了特病患者能夠及時(shí)獲得所需藥品并享受醫(yī)保待遇，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的可及性和便利性。
