以門診統(tǒng)籌為主，結(jié)合按病種付費(fèi)與智能監(jiān)管

2025年大連市特殊病種費(fèi)用結(jié)算將依托醫(yī)保支付方式改革，采用門診統(tǒng)籌、定額結(jié)算、按病種分值付費(fèi)（DIP） 三大核心模式，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等52種特殊病種，實(shí)現(xiàn)"醫(yī)院墊付、患者少跑、基金安全"的一站式服務(wù)。結(jié)算流程全面對接國家醫(yī)保信息平臺，支持異地就醫(yī)直接報(bào)銷，個(gè)人自付比例控制在20%-30% 區(qū)間。

一、結(jié)算方式體系

1. 門診統(tǒng)籌結(jié)算

   • 適用病種：高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥等需長期門診治療的慢性病。
   • 支付規(guī)則：
     • 年度起付線500元，封頂線8萬元
     • 三級醫(yī)院報(bào)銷比例65%，社區(qū)醫(yī)院85%
   • 創(chuàng)新點(diǎn)：支持12周長處方，減少患者往返頻次。

2. 住院定額結(jié)算

   • 適用病種：冠狀動脈搭橋術(shù)、腦梗死急性期等手術(shù)類病種。
   • 操作流程：

     病種類型	醫(yī)保支付定額	醫(yī)院結(jié)余留存率	超支分擔(dān)比例
     外科手術(shù)類	3.8萬元/例	≤40%	醫(yī)院承擔(dān)70%
     內(nèi)科綜合治療類	2.2萬元/例	≤30%	醫(yī)院承擔(dān)60%

3. DIP病種分值付費(fèi)

   • 覆蓋范圍：全部住院特殊病種（2025年大連DIP目錄擴(kuò)至1.2萬組）。
   • 運(yùn)行機(jī)制：
     • 基于病案首頁大數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整分值
     • 基金分配公式：醫(yī)院結(jié)算額 = 病種分值 × 點(diǎn)值 × 考核系數(shù)

二、結(jié)算流程優(yōu)化

1. 本地就醫(yī)"零材料"結(jié)算

   • 持社保卡在427家定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算
   • 審核周期壓縮至≤5個(gè)工作日

2. 異地就醫(yī)便捷通道

   • 備案渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、社區(qū)服務(wù)中心
   • 結(jié)算規(guī)則：
     • 執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地待遇"
     • 住院直接結(jié)算率≥95%

三、費(fèi)用控制與監(jiān)管

1. 智能監(jiān)控系統(tǒng)

   • 實(shí)時(shí)攔截超量開藥、重復(fù)檢查等異常行為
   • 建立病種費(fèi)用增長率紅黃燈預(yù)警（閾值5%）

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制

   • 將結(jié)算合規(guī)率、患者滿意度納入醫(yī)保協(xié)議管理
   • 考核結(jié)果與基金預(yù)撥付額度直接掛鉤

四、特殊群體保障

1. 兜底政策

   • 低保對象：起付線減免50%，報(bào)銷比例+10%
   • 特困人員：實(shí)行全額醫(yī)療救助

2. 創(chuàng)新服務(wù)

   • 開通罕見病專項(xiàng)結(jié)算通道
   • 試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保移動支付

隨著醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌深化，大連特殊病種結(jié)算將更注重病種精細(xì)化分組與支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整，通過DRG/DIP改革銜接、智能審核系統(tǒng)升級，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的確保重特大疾病患者待遇水平穩(wěn)步提升。