起付線200元，最高支付限額40萬(wàn)元，惡性腫瘤門(mén)診治療報(bào)銷比例達(dá)80%，門(mén)診特病年度最高支付限額與住院共用40萬(wàn)元。
2025年陜西西安職工醫(yī)保門(mén)診特病待遇覆蓋多種慢性病、特殊治療及中醫(yī)病種，具體包含44種門(mén)診慢性病、5類門(mén)診特殊病種、3類中醫(yī)病種及特殊檢查治療項(xiàng)目。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需先完成資格認(rèn)定，費(fèi)用結(jié)算時(shí)扣除起付線后按比例報(bào)銷，且與住院費(fèi)用共用年度最高支付限額。
（一）門(mén)診特病種類及報(bào)銷比例
1. 特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種名稱 | 報(bào)銷比例 | 適應(yīng)癥條件 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 80% | 經(jīng)確診需放化療、靶向治療等 |
| 慢性腎功能衰竭透析治療 | 90% | 需定期血液透析或腹膜透析 |
| 重癥尿毒癥透析治療 | 95% | 符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| 器官移植抗排異治療 | 80% | 術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排斥藥物 |
| 血友病治療 | 80% | 需凝血因子替代治療 |
2. 門(mén)診特殊藥品待遇
特殊藥品費(fèi)用實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者”管理，個(gè)人自付5%后，剩余費(fèi)用按60%比例報(bào)銷。需提前備案并選擇指定供藥機(jī)構(gòu)。
（二）門(mén)診慢性病政策
1. 病種范圍與報(bào)銷比例
覆蓋44種慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等），起付線為700元（大骨節(jié)病、氟骨病、克山病無(wú)起付線），報(bào)銷比例70%，年度最高支付限額按病種最高限額確定。
2. 結(jié)算流程
經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可在門(mén)診直接刷卡結(jié)算，費(fèi)用計(jì)入年度40萬(wàn)元總限額。
（三）門(mén)診特殊檢查治療
1. 報(bào)銷范圍與比例
納入醫(yī)保范圍的特檢特治項(xiàng)目（如PET-CT、心臟介入治療等），報(bào)銷比例70%，需由接診醫(yī)師開(kāi)具處方并備案。
（四）結(jié)算流程與注意事項(xiàng)
1. 資格認(rèn)定
參保人員需在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院完成病種認(rèn)定，慢性病需提供病歷、檢查報(bào)告等材料。
2. 多重政策銜接
與門(mén)診共濟(jì)、特殊藥品等政策沖突時(shí)，優(yōu)先使用特病或特藥待遇，不得重復(fù)報(bào)銷。
3. 起付線與限額
年度內(nèi)普通門(mén)診與住院起付線分別計(jì)算，但門(mén)診特病與住院費(fèi)用共用40萬(wàn)元最高限額。
西安職工醫(yī)保門(mén)診特病政策通過(guò)分類管理、比例報(bào)銷、限額控制等方式，為參保人員提供多層次保障。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定流程及結(jié)算規(guī)則，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇，確保待遇最大化。
