6000元
2025年云南文山職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)年度最高支付限額為6000元，超過(guò)部分按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。政策通過(guò)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用互助共濟(jì)，覆蓋普通門(mén)診、慢性病及特殊疾病等場(chǎng)景，具體報(bào)銷(xiāo)規(guī)則因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保人身份（在職/退休）而有所不同。

一、報(bào)銷(xiāo)額度與比例

1. 普通門(mén)診待遇

   • 年度限額：在職職工與退休人員統(tǒng)一為6000元，超出部分納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
   • 報(bào)銷(xiāo)比例：
     • 在職職工：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
     • 退休人員：各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例較在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)（如一級(jí)機(jī)構(gòu)65%）。

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	在職職工報(bào)銷(xiāo)比例	退休職工報(bào)銷(xiāo)比例
   一級(jí)及以下	60%	65%
   二級(jí)	55%	60%
   三級(jí)	50%	55%

2. 起付標(biāo)準(zhǔn)

   • 普通門(mén)診每次就診需扣除起付線：

     一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80元。

   • 退休人員起付線降低10元（如一級(jí)機(jī)構(gòu)為20元）。

二、家庭共濟(jì)與賬戶使用

1. 個(gè)人賬戶劃入調(diào)整

   • 在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分（2%）全額劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分不再劃入，轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金。
   • 退休人員按全省養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入（約142元/月）。

2. 家庭共濟(jì)范圍

   • 個(gè)人賬戶余額可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)。
   • 支持綁定家庭成員信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ā耙豢ǘ嗳擞谩?。

三、特殊場(chǎng)景報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

1. 慢性病與特殊疾病

   • 高血壓、糖尿病等“兩病”門(mén)診：報(bào)銷(xiāo)比例提高至70%（退休人員75%），不設(shè)起付線。
   • 門(mén)診特殊病（如癌癥化療）：按住院比例報(bào)銷(xiāo)，年度限額與住院合并計(jì)算（最高26萬(wàn)元）。

2. 異地就醫(yī)

   備案后異地門(mén)診費(fèi)用按參保地政策報(bào)銷(xiāo)，未備案則比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

2025年云南文山職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化門(mén)診保障能力。6000元年度限額結(jié)合分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例，兼顧公平與效率；家庭共濟(jì)擴(kuò)展個(gè)人賬戶功能，提升資金使用靈活性。政策實(shí)施后，職工門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低，尤其惠及慢性病患者及退休群體，標(biāo)志著醫(yī)保制度向“保大病、顧小病”全面轉(zhuǎn)型。