1.特殊病種認定需通過定點醫(yī)院初審、醫(yī)保部門復審及專家評審三步流程
青海西寧特殊病種辦理主要通過三級審核機制確保認定科學、公正，參保人員需在定點醫(yī)療機構提交申請材料，經(jīng)醫(yī)院初審后報送醫(yī)保部門復審，并由專家評審確定病種等級與待遇資格。
一、特殊病種認定條件及范圍
- 認定病種范圍
青海西寧地區(qū)特殊病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、帕金森病、嚴重精神障礙等疾病，具體以2025年醫(yī)保目錄為準。
| 病種類別 | 常見病種 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（在職） | 報銷比例（退休） |
|---|---|---|---|---|
| 一類疾病 | 惡性腫瘤門診放化療 | 120,000 | 85% | 90% |
| 二類疾病 | 血友病 | 100,000 | 80% | 85% |
| 三類疾病 | 帕金森病 | 20,000 | 75% | 80% |
- 申請條件
申請人須為西寧市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，需提供確診醫(yī)療機構出具的病歷資料、檢查報告、診斷證明等原始材料。
二、辦理流程
初審：定點醫(yī)院材料審核
申請人攜帶身份證、醫(yī)保卡、病歷資料至西寧市指定特殊病種認定醫(yī)院（如青海省人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院等）提交申請，醫(yī)院組織科室專家初審并填寫《特殊病種認定表》。復審：醫(yī)保經(jīng)辦機構材料復核
醫(yī)院初審通過后，由醫(yī)院統(tǒng)一報送至西寧市醫(yī)保局或所屬轄區(qū)醫(yī)保中心，醫(yī)保部門對材料完整性、診斷準確性進行復核。終審：專家評審組終審認定
醫(yī)保局組織醫(yī)學專家成立評審小組，對提交材料進行終審，必要時可要求申請人進行補充檢查或現(xiàn)場復診，確認無誤后予以認定。
三、待遇享受及管理
待遇起始時間
特殊病種資格自審核通過當月起生效，有效期為5年，期滿前6個月可重新申請續(xù)審。就診與結算
持證人員可在西寧市內(nèi)任一特殊病種定點醫(yī)療機構就診，結算時直接刷卡結算，個人僅支付自付部分，其余費用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。異地就醫(yī)備案
需異地就醫(yī)者，應提前在“國家醫(yī)保服務平臺”或西寧市醫(yī)保局官網(wǎng)備案，備案成功后可在備案地定點醫(yī)院就診，費用回西寧后按規(guī)定報銷。變更與注銷
若患者病情痊愈、死亡或轉(zhuǎn)為其他疾病管理，應由家屬或監(jiān)護人攜帶相關證明材料至醫(yī)保局申請注銷或變更病種狀態(tài)。
四、常見問題解答
是否可同時申請多個特殊病種？
是，參保人如患有多個特殊病種，可同時申請多個病種資格，待遇按病種分別執(zhí)行。未通過審核如何處理？
未通過審核者可于收到通知后15個工作日內(nèi)提出復議申請，醫(yī)保部門將組織二次評審。特殊病種是否影響普通門診報銷？
不影響，特殊病種待遇與普通門診待遇可并行使用，但不得重復報銷同一項目費用。
特殊病種認定是醫(yī)保制度的重要組成部分，2025年西寧地區(qū)已實現(xiàn)線上初審、定點醫(yī)院協(xié)助辦理、醫(yī)保系統(tǒng)全程跟蹤的高效流程。申請人應根據(jù)自身病情準備齊全材料，選擇合適的定點醫(yī)院提交申請，確保及時享受醫(yī)保待遇。
