個(gè)人賬戶劃入金額減少、家庭成員共濟(jì)使用范圍有限、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例仍有提升空間
2025年福建南平實(shí)施的門(mén)診共濟(jì)政策在提升參保人員門(mén)診保障水平的也存在若干需關(guān)注的方面，主要體現(xiàn)在改革后在職職工個(gè)人賬戶劃入金額有所減少，影響部分參保人即時(shí)使用感受；共濟(jì)賬戶雖可實(shí)現(xiàn)家庭成員間共用，但使用范圍仍限于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療支出，無(wú)法覆蓋非醫(yī)療類(lèi)健康消費(fèi)；盡管普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例提高，但在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例與三級(jí)醫(yī)院差距不大，對(duì)引導(dǎo)分級(jí)診療的激勵(lì)作用尚待加強(qiáng)。
一、 門(mén)診共濟(jì)政策對(duì)個(gè)人賬戶的影響
門(mén)診共濟(jì)改革的核心是將原本全部計(jì)入個(gè)人賬戶的部分資金調(diào)整至統(tǒng)籌基金，用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力。這一調(diào)整直接導(dǎo)致在職職工個(gè)人賬戶的計(jì)入金額減少。
- 個(gè)人賬戶計(jì)入方式變化
改革前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金由個(gè)人繳費(fèi)（2%）和單位繳費(fèi)劃入（通常為30%左右）共同構(gòu)成。改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)入個(gè)人賬戶。對(duì)于退休人員，由統(tǒng)籌基金按定額劃入，南平市標(biāo)準(zhǔn)為每人每月120元。
- 賬戶余額變動(dòng)對(duì)參保人影響
對(duì)于習(xí)慣依賴(lài)個(gè)人賬戶支付日常門(mén)診、購(gòu)藥費(fèi)用的參保職工，尤其是年輕健康群體，賬戶資金減少可能導(dǎo)致短期內(nèi)需更多使用現(xiàn)金支付小額醫(yī)療費(fèi)用。雖然長(zhǎng)期看統(tǒng)籌基金保障增強(qiáng)，但心理賬戶的“縮水感”構(gòu)成主要缺點(diǎn)之一。
- 共濟(jì)賬戶使用限制
共濟(jì)賬戶允許職工將個(gè)人賬戶結(jié)余資金用于配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。該功能僅限于醫(yī)療支付，不能用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)、健身消費(fèi)或支付護(hù)理費(fèi)用，使用場(chǎng)景受限。
| 項(xiàng)目 | 改革前（2024年及以前） | 改革后（2025年南平） |
|---|---|---|
| 在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入 | 個(gè)人繳費(fèi)2% + 單位繳費(fèi)約30% | 僅個(gè)人繳費(fèi)2% |
| 退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入 | 按養(yǎng)老金一定比例劃入 | 統(tǒng)籌基金定額劃入120元/月 |
| 個(gè)人賬戶使用范圍 | 本人門(mén)診、購(gòu)藥等 | 本人及共濟(jì)賬戶家庭成員合規(guī)醫(yī)療支出 |
| 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線 | 較高或無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)100元 |
| 普通門(mén)診封頂線 | 較低 | 在職1500元，退休2000元 |
二、 統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)機(jī)制的結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)
盡管門(mén)診共濟(jì)提升了整體報(bào)銷(xiāo)待遇，但在具體實(shí)施層面仍存在優(yōu)化空間。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)不足
為促進(jìn)分級(jí)診療，政策設(shè)計(jì)上應(yīng)向基層傾斜。但2025年南平政策中，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為60%，二級(jí)為65%，一級(jí)及以下為70%。基層僅比三級(jí)高10個(gè)百分點(diǎn)，差距較小，對(duì)患者選擇基層首診的吸引力有限。
- 慢性病保障與普通門(mén)診界限模糊
部分常見(jiàn)慢性病（如高血壓、糖尿病）的常規(guī)檢查和藥品費(fèi)用，若未納入特殊病種管理，則需按普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，受限于年度封頂線。而申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)檻較高，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)未完全減輕。
- 異地就醫(yī)結(jié)算便捷性待提升
共濟(jì)賬戶在省內(nèi)異地使用已基本打通，但在跨省使用時(shí)，部分定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)尚未完全對(duì)接，導(dǎo)致家庭成員無(wú)法順利使用共濟(jì)資金，影響政策紅利的跨區(qū)域釋放。
三、 信息透明與公眾認(rèn)知落差
政策推進(jìn)中，參保人對(duì)改革的理解存在偏差，也是潛在的“缺點(diǎn)”體現(xiàn)。
- 賬戶“縮水”誤解
許多參保人將個(gè)人賬戶金額減少視為“醫(yī)保待遇下降”，未能充分理解資金從“個(gè)人積累”轉(zhuǎn)向“共濟(jì)保障”的制度設(shè)計(jì)邏輯，導(dǎo)致輿論壓力。
- 共濟(jì)綁定操作復(fù)雜
家庭成員綁定共濟(jì)賬戶需通過(guò)“閩政通”或醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)操作，部分中老年參保人因不熟悉智能手機(jī)操作而難以享受政策便利，形成數(shù)字鴻溝。
- 報(bào)銷(xiāo)細(xì)則宣傳不足
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線計(jì)算方式、藥品目錄范圍等信息，公眾知曉率不高，影響就醫(yī)選擇的合理性。
政策改革旨在提升整體醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性，門(mén)診共濟(jì)作為關(guān)鍵舉措，在增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、減輕群眾門(mén)診負(fù)擔(dān)方面成效顯著。個(gè)人賬戶劃入減少帶來(lái)的即時(shí)感受、共濟(jì)賬戶使用場(chǎng)景的局限性以及基層報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)不足等問(wèn)題，仍需在后續(xù)政策優(yōu)化中持續(xù)關(guān)注與完善，以實(shí)現(xiàn)保障水平提升與參保人獲得感增強(qiáng)的雙重目標(biāo)。
