惡性腫瘤、腎透析等24種門診特病納入醫(yī)保范圍，報(bào)銷比例不低于70%
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾市職工醫(yī)保對門診特殊疾?。ê喎Q“門診特病”）的待遇保障體系進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至24種，報(bào)銷比例顯著提升，起付線及支付限額設(shè)置更為合理，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 覆蓋病種與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
門診特病涵蓋惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等24種需長期門診治療的疾病類型。其中，惡性腫瘤、腎透析等重大疾病優(yōu)先納入保障。報(bào)銷比例
- 在職職工：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%。
- 退休職工：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在在職基礎(chǔ)上提高5%-10%，最高可達(dá)80%。
- 特殊病種疊加政策：同時(shí)患有兩種及以上特病的參保人員，年度支付限額提高20%。
起付線與封頂線
- 年度起付線統(tǒng)一為500元，累計(jì)超過部分按比例報(bào)銷。
- 年度支付限額為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高4萬元，大病保險(xiǎn)可疊加至8萬元。
二、 申報(bào)與認(rèn)定流程
材料提交
需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及《門診特病待遇申請表》，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)提交。審核周期
醫(yī)保部門在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后自次月起享受待遇，有效期一般為2年（部分疾病需年度復(fù)審）。
三、 結(jié)算方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
即時(shí)結(jié)算
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)實(shí)行“一站式”結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。分級(jí)診療要求
- C級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：可開展門診特病、特殊用藥等全類別結(jié)算服務(wù)（如三級(jí)醫(yī)院）。
- B級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：限開展部分特病結(jié)算（如二級(jí)醫(yī)院）。
- A級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：僅支持普通門診（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 可結(jié)算服務(wù)類型 | 特病報(bào)銷適用性 |
|---|---|---|
| C級(jí)（三級(jí)醫(yī)院） | 門診特病、特殊用藥、門診慢病等 | 全部特病 |
| B級(jí)（二級(jí)醫(yī)院） | 門診特病、門診慢病 | 部分特病 |
| A級(jí)（一級(jí)及以下） | 普通門診 | 不適用 |
四、 與其他醫(yī)保待遇銜接
- 與住院報(bào)銷聯(lián)動(dòng)
門診特病治療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線，避免重復(fù)計(jì)算負(fù)擔(dān)。 - 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
超過基本醫(yī)保支付限額的部分，由大病保險(xiǎn)按60%-70%比例二次報(bào)銷。
內(nèi)蒙古巴彥淖爾市通過細(xì)化病種分類、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化結(jié)算流程，構(gòu)建了多層次門診特病保障體系。參保職工需重點(diǎn)關(guān)注年度起付線累積規(guī)則及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)權(quán)限，充分利用C級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全面服務(wù)優(yōu)勢。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)將顯著降低重大疾病患者的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保待遇從“保住院”向“保門診”延伸。
