克拉瑪依市職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶(hù)年度支付限額為當(dāng)?shù)厣缙焦べY的6倍（2025年約為8萬(wàn)元），個(gè)人無(wú)需手動(dòng)操作支付流程。
醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶(hù)資金由克拉瑪依市醫(yī)保局統(tǒng)一管理，主要用于參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門(mén)診特殊慢性病及特定項(xiàng)目檢查的報(bào)銷(xiāo)。使用流程遵循"持卡就醫(yī)、系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算"原則，具體規(guī)則如下：
一、適用場(chǎng)景與支付標(biāo)準(zhǔn)
住院醫(yī)療
- 起付線：三級(jí)醫(yī)院800元/次，二級(jí)醫(yī)院500元/次，一級(jí)醫(yī)院300元/次
- 報(bào)銷(xiāo)比例：在職職工85%-92%，退休人員90%-95%
- 單次住院最高支付限額為社平工資3倍（約4萬(wàn)元）
門(mén)診特殊待遇
項(xiàng)目 年度限額 報(bào)銷(xiāo)比例 備注 高血壓/糖尿病 5000元 70% 需備案 惡性腫瘤放化療 10萬(wàn)元 90% 含靶向藥物 腎透析 8萬(wàn)元 95% 不限治療次數(shù)
二、操作流程
就醫(yī)憑證
- 必須持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證就診
- 異地就醫(yī)需提前通過(guò)"新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP備案
結(jié)算方式
- 本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，患者僅支付自付部分
- 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：直接刷卡結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)需先墊付后回克拉瑪依醫(yī)保窗口報(bào)銷(xiāo)
爭(zhēng)議處理
- 對(duì)結(jié)算金額有異議時(shí)，可向就診醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)復(fù)核
- 重大爭(zhēng)議可提交克拉瑪依市醫(yī)保中心稽核科（5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)）
醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶(hù)資金使用遵循"以收定支、收支平衡"原則，參保人可通過(guò)"克拉瑪依醫(yī)保"微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢(xún)余額及消費(fèi)明細(xì)。需注意美容項(xiàng)目、保健品等非治療性支出不得使用統(tǒng)籌資金，違規(guī)使用將納入信用懲戒體系。
