2025年湛江市醫(yī)保參保人數(shù)突破580萬(wàn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)85%
廣東湛江醫(yī)保統(tǒng)籌以多層次保障體系為核心，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保+職工醫(yī)保+大病保險(xiǎn)的復(fù)合型結(jié)構(gòu)，覆蓋全體常住人口。當(dāng)前需重點(diǎn)關(guān)注籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整、待遇保障公平性、基金運(yùn)行安全、醫(yī)療服務(wù)協(xié)同效率四大維度，確保醫(yī)保制度在人口老齡化加速與醫(yī)療需求增長(zhǎng)背景下的可持續(xù)性。
（一）覆蓋范圍與籌資機(jī)制優(yōu)化
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面
2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升至個(gè)人繳納380元/年+財(cái)政補(bǔ)助640元/年，但靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參保率仍需強(qiáng)化。需建立困難群體繳費(fèi)梯度補(bǔ)貼機(jī)制，例如對(duì)低保對(duì)象實(shí)行全額資助參保。職工醫(yī)保籌資與權(quán)益綁定
職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例維持6%-8%，個(gè)人繳納2%，但新業(yè)態(tài)從業(yè)者參保比例不足30%。探索靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌賬戶模式，降低繳費(fèi)門檻。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推進(jìn)
針對(duì)失能人群的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋全市60%以上鎮(zhèn)街，需明確個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)前為職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.3%）與服務(wù)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則。
| 參保類型 | 個(gè)人年繳費(fèi)（2025） | 財(cái)政補(bǔ)助（元/人） | 特殊群體政策 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 380元 | 640元 | 低保對(duì)象全額資助 |
| 職工醫(yī)保 | 工資基數(shù)2% | - | 退休人員個(gè)人不繳費(fèi) |
| 長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn) | 職工醫(yī)保基數(shù)0.3% | - | 失能評(píng)估四級(jí)全額支付 |
（二）待遇保障與支付方式改革
門診共濟(jì)保障強(qiáng)化
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度報(bào)銷限額提升至1.2萬(wàn)元，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例（70%）低于二級(jí)醫(yī)院（60%），需平衡分級(jí)診療激勵(lì)與群眾就醫(yī)便利性。DRG/DIP支付精準(zhǔn)控費(fèi)
全市二級(jí)以上公立醫(yī)院DRG付費(fèi)病組覆蓋率達(dá)90%，但部分高值耗材（如骨科植入物）仍存在過(guò)度使用風(fēng)險(xiǎn)，需建立臨床路徑與支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。大病保險(xiǎn)合規(guī)成本控制
大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整為1.8萬(wàn)元，但目錄外費(fèi)用占比超35%，需擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄與大病保險(xiǎn)銜接范圍，降低自付壓力。
（三）基金安全與監(jiān)管效能提升
智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率
醫(yī)保基金監(jiān)管平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)100%接入，但基層衛(wèi)生院違規(guī)率（12%）顯著高于三級(jí)醫(yī)院（3%），需加強(qiáng)飛行檢查與信用評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)。跨區(qū)域基金調(diào)劑平衡
雷州、徐聞等經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)基金累計(jì)結(jié)余不足3個(gè)月支付能力，需完善市級(jí)統(tǒng)籌下的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，按參保人數(shù)5%比例提取統(tǒng)籌資金。
（四）服務(wù)可及性與數(shù)字化轉(zhuǎn)型
異地就醫(yī)直接結(jié)算率
跨省結(jié)算開(kāi)通率達(dá)85%，但基層網(wǎng)點(diǎn)操作失誤率超10%，需推行**“醫(yī)保專員駐點(diǎn)培訓(xùn)”制度**。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)滲透
電子憑證激活率72%，但60歲以上人群使用率不足40%，需優(yōu)化適老化界面與線下代辦通道。
醫(yī)保統(tǒng)籌需以制度穩(wěn)定性應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化（湛江60歲以上人口占比達(dá)21%），同時(shí)通過(guò)籌資效率提升、支付方式精細(xì)化、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)均衡化構(gòu)建可持續(xù)保障體系。未來(lái)三年重點(diǎn)監(jiān)測(cè)基金累計(jì)結(jié)余預(yù)警線（6個(gè)月支出）與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)標(biāo)率（90%），確保醫(yī)保紅利精準(zhǔn)惠及全民。
