南平市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元/次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次，年度內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付，涵蓋住院、門(mén)診、慢性病及特殊病種治療、異地就醫(yī)等場(chǎng)景。基金支付范圍嚴(yán)格遵循《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍》，具體應(yīng)用場(chǎng)景及規(guī)則如下：
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
三級(jí)醫(yī)院起付線800元/次，二級(jí)醫(yī)院600元/次，一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次
在職職工報(bào)銷(xiāo)比例：三級(jí)醫(yī)院85%-90%，二級(jí)醫(yī)院90%-93%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工高3%-5%
年度累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元
支付范圍
住院期間的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等符合目錄的費(fèi)用
重癥監(jiān)護(hù)病房費(fèi)用、急診留觀費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付
特殊情形處理
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的異地就醫(yī)，起付線提高20%，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%-10%
急危重癥患者經(jīng)審批可突破目錄限制用藥
（二）門(mén)診統(tǒng)籌支付
普通門(mén)診
年度累計(jì)起付線1500元，在職職工報(bào)銷(xiāo)50%-60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)60%-70%
單次支付限額300元，年度最高支付2萬(wàn)元
慢性病及特殊病種門(mén)診
高血壓、糖尿病等38個(gè)病種納入門(mén)診統(tǒng)籌，起付線與住院合并計(jì)算
報(bào)銷(xiāo)比例與住院一致，部分病種實(shí)行單列支付
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
簽約居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付線降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%
（三）異地就醫(yī)結(jié)算
備案類(lèi)型
異地長(zhǎng)期居住人員備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行南平市同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案患者，起付線按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%
結(jié)算方式
支持全國(guó)跨省直接結(jié)算，覆蓋住院、普通門(mén)診、慢特病門(mén)診
未直接結(jié)算的費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，提供費(fèi)用明細(xì)及診斷證明
（四）大病保險(xiǎn)與救助
大病保險(xiǎn)
年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超1.5萬(wàn)元部分，分段報(bào)銷(xiāo)60%-80%
特困人員起付線降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%
醫(yī)療救助
低保對(duì)象、低收入家庭成員等群體，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，剩余合規(guī)費(fèi)用按70%-90%救助
| 場(chǎng)景分類(lèi) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） | 年度限額 | 支付目錄要求 |
|---|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院住院 | 800元/次 | 85%-90% | 15萬(wàn)元 | 省級(jí)醫(yī)保目錄內(nèi) |
| 基層門(mén)診統(tǒng)籌 | 年度累計(jì)1500元 | 50%-60% | 2萬(wàn)元 | 基本藥物優(yōu)先 |
| 異地轉(zhuǎn)診住院 | 按就醫(yī)地三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) | 80%-85% | 15萬(wàn)元 | 限備案有效期內(nèi) |
| 慢性病門(mén)診 | 與住院起付線合并計(jì)算 | 85%-90% | 按病種分檔 | 需提供診斷證明 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金通過(guò)分級(jí)診療、目錄管理和費(fèi)用控制，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)。參保人需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，遵守轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，并妥善保存醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及病歷資料，以保障權(quán)益。基金使用遵循以收定支、保障適度原則，具體政策調(diào)整以南平市醫(yī)療保障局最新公告為準(zhǔn)。
