31種（職工醫(yī)保）、20種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年新疆阿勒泰地區(qū)可申請門診特病的病種范圍，執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，職工醫(yī)保覆蓋31種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋20種，具體病種由地方在自治區(qū)目錄內(nèi)選定，并執(zhí)行統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策，切實(shí)減輕長期門診治療患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診特病基本政策與覆蓋范圍
政策依據(jù)與管理原則
新疆阿勒泰地區(qū)門診特病政策嚴(yán)格遵循自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一部署，依據(jù)《關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（新醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號），結(jié)合本地實(shí)際，在自治區(qū)58種病種目錄內(nèi)科學(xué)選定職工醫(yī)保31種、居民醫(yī)保20種。堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)一規(guī)范、動態(tài)調(diào)整”原則，確保公平可持續(xù)，待遇與基金承受能力相適應(yīng)。保障對象與病種特點(diǎn)
覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全體參保人員。納入病種需滿足：發(fā)病率高、治療周期長、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、診斷明確、治療方案穩(wěn)定等條件。常見如惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、結(jié)核病、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等重大、慢性疾病。待遇標(biāo)準(zhǔn)與動態(tài)調(diào)整
各病種設(shè)有起付線、報銷比例、年度限額，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保，部分重疾（如惡性腫瘤）報銷比例可達(dá)85%-90%，限額數(shù)萬元。目錄將根據(jù)疾病譜、基金運(yùn)行、參保需求等動態(tài)調(diào)整，適時增減。
二、阿勒泰地區(qū)門診特病病種目錄與分類
職工醫(yī)保門診特病病種（31種）
阿勒泰地區(qū)職工醫(yī)保門診特病覆蓋31種，包含重大疾病、慢性病、罕見病等，部分病種如下（實(shí)際以最新目錄為準(zhǔn)）：序號病種名稱主要特點(diǎn)報銷比例年度限額（參考）1
惡性腫瘤門診治療
含放化療、靶向治療
85%-90%
6萬元
2
器官移植術(shù)后抗排異治療
需終身服藥
85%-90%
6萬元
3
慢性腎功能衰竭（尿毒癥）
含透析治療
85%-90%
6萬元
4
高血壓（II期及以上）
需長期藥物控制
75%-85%
5000元
5
糖尿病
含并發(fā)癥
75%-85%
5000元
6
冠心病
含心絞痛、心肌梗死后
75%-85%
5000元
7
慢性活動性肝炎
含乙肝、丙肝等
75%-85%
5000元
8
肝硬化
失代償期
75%-85%
5000元
9
結(jié)核病
含肺結(jié)核、耐藥性結(jié)核
75%-85%
5000元
10
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
自身免疫性疾病
75%-85%
5000元
...
...（其余21種略）
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城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特病病種（20種）
居民醫(yī)保門診特病側(cè)重常見、多發(fā)病，部分病種與職工醫(yī)保重疊，但種類較少，限額和報銷比例略低，典型病種如下：序號病種名稱主要特點(diǎn)報銷比例年度限額（參考）1
惡性腫瘤門診治療
含放化療、靶向治療
70%-80%
4萬元
2
器官移植術(shù)后抗排異治療
需終身服藥
70%-80%
4萬元
3
慢性腎功能衰竭（尿毒癥）
含透析治療
70%-80%
4萬元
4
高血壓（II期及以上）
需長期藥物控制
60%-70%
3000元
5
糖尿病
含并發(fā)癥
60%-70%
3000元
6
冠心病
含心絞痛、心肌梗死后
60%-70%
3000元
7
慢性活動性肝炎
含乙肝、丙肝等
60%-70%
3000元
8
結(jié)核病
含肺結(jié)核、耐藥性結(jié)核
60%-70%
3000元
9
精神病
含精神分裂癥、躁郁癥等
60%-70%
3000元
10
血友病
遺傳性出血性疾病
60%-70%
3000元
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...（其余10種略）
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三、申請條件與認(rèn)定流程
申請基本條件
參保人員需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的完整病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報告等材料，病情符合自治區(qū)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。部分病種（如惡性腫瘤、器官移植）可“免申即享”或“即申即享”。認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
由阿勒泰地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定具備資質(zhì)的二級及以上醫(yī)院作為認(rèn)定機(jī)構(gòu)，專家?guī)煸u審。申請人提交材料后，一般在15個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，認(rèn)定通過后次月起享受待遇。異地就醫(yī)與待遇互認(rèn)
在疆內(nèi)異地就醫(yī)，已認(rèn)定病種可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)，目前部分病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）可直接結(jié)算，其余可回參保地手工報銷。疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時，認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，無需重復(fù)申請。
四、待遇保障與就醫(yī)管理
費(fèi)用結(jié)算與報銷范圍
門診特病費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報銷范圍嚴(yán)格限定于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，且須與病種臨床診療規(guī)范相符。超出范圍或與病種無關(guān)費(fèi)用不予報銷。長期處方與購藥便利
病情穩(wěn)定、用藥方案固定的患者，可開具4-12周長期處方，支持電子處方流轉(zhuǎn)和處方外配，方便就近藥店購藥結(jié)算。監(jiān)督管理與動態(tài)退出
定期開展復(fù)審，對不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、欺詐騙保等行為，終止待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師需嚴(yán)格診療規(guī)范，嚴(yán)禁超范圍、超劑量開藥。
新疆阿勒泰地區(qū)門診特病政策持續(xù)優(yōu)化，病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平與自治區(qū)高度統(tǒng)一，切實(shí)為長期門診患者減負(fù)，未來將逐步擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)便捷性，讓更多參保群眾享受到公平可及的醫(yī)療保障。
